WikiDer > Варфариновый некроз - Википедия

Warfarin necrosis - Wikipedia
Варфариновый некроз
Другие именаНекроз кожи, вызванный антикоагулянтами
Правая нога поражена варфарин некрозом.png
Правая нога поражена варфариновым некрозом.

Некроз кожи, вызванный варфарином это состояние, в котором кожа и подкожная клетчатка некроз (отмирание тканей) происходит из-за приобретенного дефицит протеина С после лечения с антивитамин К антикоагулянты (4-гидроксикумарины, Такие как варфарин).[1]

Некроз варфарина - редкое, но серьезное осложнение лечения варфарином или родственными антикоагулянтами.[2] Типичным пациентом является женщина среднего возраста с ожирением (средний возраст 54 года, соотношение мужчин и женщин 1: 3).[1][3]:122–3 Этот лекарственная сыпь обычно происходит между третьим и десятым днями терапии производными варфарина.[1] Первые симптомы - боль и покраснение в пораженном месте. По мере прогрессирования поражения образуют резкую границу и становятся петехиальный, затем жестко и пурпурный. Затем они могут разрешиться или прогрессировать, образуя большие, неправильные, кровянистые буллы с возможным некрозом и медленным заживлением струп формирование. Излюбленные места - грудь, бедра, ягодицы и пенис.[1] все участки с подкожно-жировой клетчаткой.[3]:122 В редких случаях фасция и мышца вовлечены.[4]

Развитие синдрома связано с применением больших ударных доз в начале лечения.[5]

Механизм

В коагуляция каскад.

Варфарин некроз обычно происходит через три-пять дней после начала лекарственной терапии, а высокая начальная доза увеличивает риск ее развития.[3]:122 Гепарин-индуцированный некроз может развиваться как на локальных участках. инъекция и когда вводится внутривенно - в распространенном виде.[3]:123

На начальных этапах действия варфарина ингибирование протеин C и Фактор VII сильнее подавления другого витамин К-зависимый факторы коагуляции II, IX, и Икс. Это связано с тем, что эти белки имеют разные период полураспада: От 1,5 до шести часов для фактора VII и восьми часов для протеина C по сравнению с одним днем ​​для фактора IX, двумя днями для фактора X и двумя-пятью днями для фактора II. Чем больше начальная доза антагониста витамина К, тем более выражены эти различия. Этот дисбаланс факторов свертывания крови приводит к парадоксальной активации коагуляции, в результате чего состояние гиперкоагуляции и тромбоз. Сгустки крови нарушают кровоснабжение кожи, вызывая некроз. Протеин C - это врожденный антикоагулянт, и поскольку варфарин дополнительно снижает уровень протеина C, это может привести к массивному тромбозу с некрозом и гангреной конечностей.

Примечательно, что протромбиновое время (или же международное нормализованное соотношение, INR), используемый для проверки действия варфарина, сильно зависит от фактора VII, что объясняет, почему пациенты могут иметь терапевтическое INR (указывающее на хороший антикоагулянтный эффект), но все же находиться в состоянии гиперкоагуляции.[1]

В одной трети случаев некроз варфарина возникает у пациентов с основным, врожденным и ранее неизвестным дефицитом протеина С. Состояние связано с молниеносная пурпура, осложнение у младенцев с сепсис который также включает некроз кожи. У этих младенцев также часто наблюдается дефицит протеина С. Также были случаи у пациентов с другим дефицитом, включая дефицит протеина S,[6][7] резистентность к активированному протеину С (Фактор V Лейден)[8] и дефицит антитромбина III.[9]

Хотя вышеприведенная гипотеза является наиболее распространенной, другие считают, что это реакция гиперчувствительности или прямое токсическое действие.[1]

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Многие состояния имитируют или могут быть ошибочно приняты за некроз варфарина, в том числе: гангренозная пиодермия или же некротический фасциит. Некроз варфарина также отличается от другого лекарственного высыпания, связанного с варфарином, синдром пурпурного пальца ноги, что обычно происходит через три-восемь недель после начала антикоагулянтной терапии. Ни в одном отчете не описывалось это нарушение в ближайшем послеродовом периоде у пациентов с дефицитом протеина S.[10]

Профилактика

Витамин K1 может быть использован для отмены эффектов варфарина и гепарин или его низкомолекулярный гепарин (НМГ) можно использовать для предотвращения дальнейшего свертывания крови. Ни один из этих предложенных методов лечения не изучался в клинические испытания.

Гепарин и НМГ действуют по другому механизму, чем варфарин, поэтому эти препараты также можно использовать для предотвращения свертывания крови в течение первых нескольких дней терапии варфарином и, таким образом, предотвращения некроза варфарина (это называется «мостиковым»).

Уход

Первым элементом лечения обычно является прекращение приема препарата, вызывающего нарушение, хотя были сообщения, описывающие, как высыпание развивалось мало после того, как оно возникло, несмотря на продолжение приема лекарства.[11][12]

Основываясь на предположении, что низкие уровни протеина С вовлечены в основной механизм, общие методы лечения в этой обстановке включают: свежезамороженная плазма или чистый активированный протеин C.[13]

Поскольку начало введения 4-гидроксикумаринов в отношении образования тромбов носит временный характер, пациенты с дефицитом протеина С или предшествующим некрозом варфарина могут быть возобновлены при приеме этих препаратов, если будут приняты соответствующие меры.[14] К ним относятся постепенное увеличение, начиная с низких доз и дополнительного введения протеина С (чистого или из свежезамороженной плазмы).[15]

Некротические участки кожи обрабатываются так же, как и при других состояниях, иногда заживают спонтанно с рубцами или без них, иногда требуется хирургическое вмешательство. обработка раны или же пересадка кожи.[1]

История

Хотя некроз кожи у пациентов был описан ранее, Верхаген первым опубликовал в медицинской литературе статью об этой связи в 1954 году.[12]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм Макнайт Дж. Т., Максвелл А. Дж., Андерсон Р. Л. (1992). «Варфариновый некроз». Arch Fam Med. 1 (1): 105–8. Дои:10.1001 / archfami.1.1.105. PMID 1341581.
  2. ^ Рапини, Рональд П .; Болонья, Жан Л .; Йориццо, Джозеф Л. (2007). Дерматология: 2-томный набор. Сент-Луис: Мосби. С. 331, 340. ISBN 978-1-4160-2999-1.
  3. ^ а б c d Джеймс, Уильям; Бергер, Тимоти; Элстон, Дирк (2005). Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология. (10-е изд.). Сондерс. ISBN 0-7216-2921-0.
  4. ^ Шлейхер С.М., Фрикер М.П. (апрель 1980 г.). «Кумадиновый некроз». Арка Дерматол. 116 (4): 444–5. Дои:10.1001 / archderm.116.4.444. PMID 7369776.
  5. ^ Чан YC, Валенти Д., Мэнсфилд АО, Стэнсби Дж. (Март 2000 г.). «Варфарин-индуцированный некроз кожи». Br J Surg. 87 (3): 266–72. Дои:10.1046 / j.1365-2168.2000.01352.x. ЧВК 4928566. PMID 10718793.
  6. ^ Саллах С., Абдалла Дж. М., Гагнон Г. А. (1998). «Рецидивирующий индуцированный варфарином некроз кожи у родственников с дефицитом протеина S». Гемостаз. 28 (1): 25–30. Дои:10.1159/000022380. PMID 9885367.
  7. ^ Гримаудо В., Гейсаз Ф., Хауэрт Дж., Саррадж А., Круитхоф Е.К., Бахманн Ф. (январь 1989 г.). «Некроз кожи, вызванный кумадином у пациента с дефицитом протеина S». BMJ. 298 (6668): 233–4. Дои:10.1136 / bmj.298.6668.233. ЧВК 1835547. PMID 2522326.
  8. ^ Макрис М., Бардхан Г., Престон Ф.Е. (март 1996 г.). «Варфарин-индуцированный некроз кожи, связанный с резистентностью к активированному протеину С». Тромб. Haemost. 75 (3): 523–4. PMID 8701423.
  9. ^ Киль Р., Хеллстерн П., Венцель Э. (январь 1987 г.). «Наследственный дефицит антитромбина III (AT III) и атипичная локализация кумадинового некроза». Тромб. Res. 45 (2): 191–3. Дои:10.1016/0049-3848(87)90173-3. PMID 3563984.
  10. ^ Ченг, А; Шейнфельд, NS; Макдауэлл, B; Докрас, АА (1997). «Варфарин-некроз кожи у послеродовой женщины с дефицитом протеина S». Акушерство и гинекология. 90 (4 Pt 2): 671–2. Дои:10.1016 / S0029-7844 (97) 00393-1. PMID 11770590.
  11. ^ Налбандян Р.М., Мадер И.Дж., Барретт Дж.Л., Пирс Дж.Ф., Рупп ЕС (май 1965 г.). «Петехии, экхимозы и некроз кожи, вызванные конгенерами кумадина: редкое, иногда летальное осложнение антикоагулянтной терапии». JAMA. 192: 603–8. Дои:10.1001 / jama.1965.03080200021006. PMID 14284863.
  12. ^ а б Верхаген H (1954). «Местное кровотечение и некроз кожи и подлежащих тканей во время антикоагулянтной терапии дикумаролом или дикумацилом». Acta Med Scand. 148 (6): 453–67. Дои:10.1111 / j.0954-6820.1954.tb01741.x. PMID 13171021.
  13. ^ Шрамм В., Спаннагл М., Бауэр К.А. и др. (Июнь 1993 г.). «Лечение кумадин-индуцированного некроза кожи с использованием очищенного концентрата протеина С с моноклональными антителами». Арка Дерматол. 129 (6): 753–6. Дои:10.1001 / archderm.129.6.753. PMID 8507079.
  14. ^ Заубер Н.П., Старк М.В. (май 1986 г.). «Успешная антикоагулянтная терапия варфарином, несмотря на дефицит протеина С и некроз варфарина в анамнезе». Анна. Междунар. Med. 104 (5): 659–60. Дои:10.7326/0003-4819-104-5-659. PMID 3754407.
  15. ^ Де Стефано В., Мастранджело С., Шварц Х.П. и др. (Август 1993 г.). «Заместительная терапия очищенным концентратом протеина C во время начала пероральной антикоагуляции при тяжелом врожденном дефиците протеина C». Тромб. Haemost. 70 (2): 247–9. Дои:10.1055 / с-0038-1649478. PMID 8236128.