WikiDer > Трансплантация роговицы

Corneal transplantation
Трансплантация роговицы
Cornea transplant.jpg
Пересадка роговицы примерно через неделю после операции. Множественные отражения света указывают на складки на роговице, которые позже разрешились.
Другие именаТрансплантация роговицы
МКБ-9-СМ11.6
MeSHD016039
MedlinePlus003008

Трансплантация роговицы, также известен как пересадка роговицы, это хирургическая процедура где поврежденный или больной роговица заменяется на пожертвованная ткань роговицы (прививка). Когда заменяется вся роговица, это называется проникающая кератопластика и когда заменяется только часть роговицы, это известно как ламеллярная кератопластика. Кератопластика - это просто операция на роговице. Трансплантат взят от недавно скончавшегося человека, у которого нет известных заболеваний или других факторов, которые могут повлиять на шанс выживания пожертвованной ткани или здоровье реципиента.

Роговица - это прозрачный передняя часть глаз что охватывает Ирис, ученица и передняя камера. Хирургическая процедура проводится офтальмологи, врачи, специализирующиеся на глазах, и часто амбулаторный основание. Доноры могут быть любого возраста, как показано в случае Янис Бэбсон, пожертвовавшая глаза в 10 лет. Трансплантация роговицы проводится, когда лекарства, кератоконус консервативная хирургия и кросслинкинг больше не могут излечить роговица.

Медицинское использование

Показания включают следующее:

  • Оптический: для улучшения остроты зрения путем замены непрозрачной или искаженной ткани хозяина чистой здоровой донорской тканью. Наиболее частым показанием в этой категории является псевдофакическая буллезная кератопатия, за которой следует кератоконус, дегенерация роговицы, кератоглобус и дистрофия, а также рубцы из-за кератит и травма.
  • Тектонический / реконструктивный: для сохранения анатомии и целостности роговицы у пациентов с истончением стромы и спесметоцеле, или для восстановления анатомии глаза, например после перфорация роговицы.
  • Терапевтический: для удаления воспаленной ткани роговицы, не поддающейся лечению антибиотики или противовирусные.
  • Косметические: для улучшения внешнего вида пациентов с рубцами роговицы, которые придали роговице беловатый или непрозрачный оттенок.

Риски

Риски аналогичны другим внутриглазным процедурам, но дополнительно включают отторжение трансплантата (на всю жизнь), отслоение или смещение пластинчатых трансплантатов и первичную несостоятельность трансплантата. Использование иммунодепрессантов, включая циклоспорин А, такролимус, микофенолятмофетил, сиролимус и лефлуномидпревент для предотвращения отторжения трансплантата, увеличивается, но недостаточно данных, чтобы определить, какой иммунодепрессант лучше.[1] В Кокрановском обзоре, который включал доказательства низкого или среднего качества, побочные эффекты были обычными для системного применения микофенолятмофетила, но менее распространены при местном лечении циклоспорином А и такролимусом.

Также существует риск инфекция. Поскольку роговица не имеет кровеносных сосудов (питательные вещества она забирает из скользкий юмор) заживает гораздо медленнее, чем порез на коже. В то время рана исцеляется, возможно, что он может заразиться различными микроорганизмы. Этот риск сводится к минимуму антибиотиками. профилактика (используя глазные капли с антибиотиком, даже если инфекции нет).

Существует риск отторжения роговицы, что происходит примерно в 10% случаев.[2] Отказ трансплантата может произойти в любое время после трансплантации роговицы, даже спустя годы или десятилетия. Причины могут быть разными, но обычно это связано с новой травмой или болезнью. Лечение может быть медикаментозным или хирургическим, в зависимости от конкретного случая. Ранней технической причиной поломки может быть слишком тугая строчка. сырная проводка сквозь склера.

Процедура

Пересадка роговицы через день после операции.
Пересадка роговицы через год после заживления видны два шва

В день хирургия, пациент прибывает в больница или в центре амбулаторной хирургии, где будет проведена процедура. Хирургическая бригада проводит краткий медицинский осмотр пациента и направляет его в операционная комната. В операционной пациент ложится на операционный стол и получает либо Общая анестезия, или местный наркоз и успокаивающее.

Под воздействием анестезии хирургическая бригада подготавливает глаз к операции и покрывает лицо вокруг глаза. Веко зеркало помещается так, чтобы веки оставались открытыми, а на глаза наносится немного смазки для предотвращения высыхания. У детей к склере пришивают металлическое кольцо, которое обеспечивает поддержку склеры во время процедуры.

Предоперационное обследование

В большинстве случаев человек встретится со своим офтальмологом для осмотра за несколько недель или месяцев до операции. Во время осмотра офтальмолог осмотрит глаз и диагностирует состояние. Затем врач обсудит с пациентом состояние, включая различные доступные варианты лечения. Врач также обсудит риски и преимущества различных вариантов. Если пациент решит продолжить операцию, врач попросит пациента подписать информированное согласие форма. Врач также может провести медицинский осмотр и назначить лабораторные анализы, такие как анализ крови, Рентгеновские лучи, или ЭКГ.

Также будут установлены дата и время операции, и пациенту сообщат, где будет проводиться операция. В Соединенных Штатах количество роговиц достаточно для удовлетворения спроса на хирургические операции и исследования. Поэтому, в отличие от других тканей для трансплантации, задержки и нехватка обычно не являются проблемой.[3]

Проникающая кератопластика

Замена всей роговицы

Трепан (устройство для круговой резки), которое удаляет круглый диск роговицы, используется хирургом для разрезания донорской роговицы. Затем используется второй трепан для удаления части роговицы пациента такого же размера. Затем донорская ткань зашивается швами.

Антибиотик слезы помещаются, глаз накладывается, и пациент отправляется в зону восстановления, пока действие анестезии не проходит. После этого пациент обычно идет домой и на следующий день обращается к врачу для первого послеоперационного приема.

Ламеллярная кератопластика

Ламеллярная кератопластика включает в себя несколько методов, которые выборочно заменяют пораженные слои роговицы, оставляя здоровые слои на месте. Главное преимущество - улучшенная тектоническая целостность глаза. К недостаткам можно отнести технически сложный характер этих процедур, которые заменяют части конструкции только 500мкм толстая, и ухудшенные оптические характеристики интерфейса донор / реципиент по сравнению с полнослойной кератопластикой.

Глубокая передняя ламеллярная кератопластика

В этой процедуре передние слои центральной роговицы удаляются и заменяются донорской тканью. Эндотелиальный клетки и мембрана Descemets остаются на месте. Этот метод используется при помутнении передней части роговицы, рубцах и эктатических заболеваниях, таких как кератоконус.

Эндотелиальная кератопластика

Эндотелиальная кератопластика заменяет эндотелий пациента пересаженным диском задней стромы / десцеметов / эндотелия (DSEK) или десцеметов / эндотелия (DMEK).[4]

Эта относительно новая процедура произвела революцию в лечении заболеваний внутреннего слоя роговицы (эндотелия). В отличие от трансплантации роговицы на всю толщину, операция может проводиться с использованием одного шва или без него. Пациенты могут восстановить функциональное зрение в течение нескольких дней или недель, в отличие от года при полной трансплантации. Однако австралийское исследование показало, что, несмотря на его преимущества, потеря эндотелиальных клеток, которые поддерживают прозрачность, намного выше при DSEK по сравнению с трансплантатом роговицы на всю толщину. Причина может заключаться в более частом манипулировании тканями во время операции, говорится в исследовании.[5]

Во время операции у пациента удаляется эндотелий роговицы и заменяется донорской тканью. При использовании DSEK донор включает тонкий слой стромы, а также эндотелий, и обычно имеет толщину 100–150 мкм. При использовании DMEK пересаживается только эндотелий. В ближайшем послеоперационном периоде донорская ткань удерживается на месте с воздушным пузырем, помещенным внутрь глаза (передняя камера). Ткань прилипает к себе за короткий период времени, и воздух адсорбируется окружающими тканями.

Осложнения включают смещение донорской ткани, требующее репозиции («смещения»). Это чаще встречается с DMEK, чем с DSEK. Складки на донорской ткани могут ухудшить качество зрения, требуя ремонта. Отторжение донорской ткани может потребовать повторения процедуры. Постепенное снижение плотности эндотелиальных клеток с течением времени может привести к потере четкости и потребовать повторения процедуры.

Пациенты с эндотелиальными трансплантатами часто достигают наилучшего скорректированного зрения в диапазоне от 20/30 до 20/40, хотя некоторые достигают 20/20. Оптическая неоднородность интерфейса трансплантат / хозяин может ограничивать зрение ниже 20/20.

Синтетические роговицы

Основная статья: Кератопротез

Бостонский кератопротез

Задняя пластина из титана Boston Kpro type 1

В Бостонский кератопротез На сегодняшний день это наиболее широко используемая синтетическая роговица: в 2008 году во всем мире было проведено более 900 процедур. Boston KPro был разработан в Массачусетской глазной и ушной больнице под руководством Класа Долмана, доктора медицины, доктора философии.[6][требуется дальнейшее объяснение]

AlphaCor

В случаях, когда произошло несколько неудачных попыток трансплантата или риск кератопластики высок, синтетическая роговица может успешно заменить донорскую роговицу. Такое устройство содержит периферийную юбку и прозрачную центральную область. Эти две части связаны на молекулярном уровне посредством взаимопроникающая полимерная сеть, сделано из поли-2-гидроксиэтилметакрилат (pHEMA). AlphaCor - это США. FDA-утвержденный тип синтетической роговицы диаметром 7,0 мм и толщиной 0,5 мм. Основные преимущества синтетических роговиц заключаются в том, что они биосовместимы, а сеть между частями и устройством предотвращает осложнения, которые могут возникнуть на их стыке. Вероятность удержания в одном большом исследовании оценивалась в 62% через 2 года наблюдения.[7]

Остео-Одонто-Кератопротез

Основная статья: Остео-Одонто-Кератопротез

В очень редкой и сложной многоэтапной хирургической процедуре, применяемой для помощи большинству пациентов с ограниченными возможностями, пластинка зуба человека пересаживается в глаз, а в пересаженную часть устанавливается искусственный хрусталик.[требуется разъяснение]

Прогноз

Прогноз для восстановления зрения и поддержания здоровья глаз с помощью трансплантации роговицы в целом очень хороший. Риски неудач или осторожных прогнозов многофакторны. Тип трансплантата, болезненное состояние, требующее проведения процедуры, здоровье других частей глаза-реципиента и даже здоровье донорской ткани - все это может дать более или менее благоприятный прогноз.

Большинство трансплантаций роговицы приводят к значительному улучшению зрительной функции на многие годы или на всю жизнь. В случае отторжения или неудачи трансплантата операцию можно повторить.

Альтернативы

Контактные линзы

Различные типы контактные линзы может использоваться для отсрочки или устранения необходимости трансплантации роговицы при ее заболеваниях.

Фототерапевтическая кератэктомия

Заболевания, которые поражают только поверхность роговицы, можно лечить с помощью операции, называемой фототерапевтическая кератэктомия (ПТК). Благодаря точности эксимерного лазера и модулирующего агента, покрывающего глаз, неровности на поверхности могут быть удалены. Однако в большинстве случаев, когда рекомендуется трансплантация роговицы, ПТК не будет эффективным.


Сегменты интрастромального кольца роговицы

При заболеваниях роговицы, когда коррекция зрения невозможна с помощью контактных линз, сегменты интрастромального кольца роговицы может использоваться для выравнивания роговицы, что предназначено для облегчения близорукость и астигматизм. В этой процедуре офтальмолог делает разрез в роговице глаза и вставляет два кольцевых сегмента серповидной или полукруглой формы между слоями роговицы строма, по одному с каждой стороны ученица.[8] Интрастромальные роговичные кольца были одобрены в 2004 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами для людей с кератоконусом, которые не могут адекватно исправить свое зрение с помощью очков или контактных линз. Они были одобрены Освобождение от гуманитарных устройств,[9][10] что означает, что производитель не должен демонстрировать эффективность.

Сшивание роговичного коллагена

Сшивание роговичного коллагена может отсрочить или исключить необходимость трансплантации роговицы в кератоконус и пост-ЛАСИК-эктазияоднако по состоянию на 2015 г. отсутствуют достаточные доказательства, чтобы определить, можно ли это использовать при кератоконусе.[11]

Эпидемиология

Пересадка роговицы - одна из самых распространенных процедур трансплантации.[12] Хотя ежегодно во всем мире выполняется около 100 000 процедур, по некоторым оценкам, 10 000 000 человек страдают различными заболеваниями, которым может помочь трансплантация роговицы.[13]

В Австралии ежегодно выполняется около 2000 трансплантатов.[12] Согласно NHS Blood and Transplant, ежегодно в Соединенном Королевстве выполняется более 2300 процедур трансплантации роговицы.[14] С 1 апреля 2005 г. по 31 марта 2006 г. 2503 человека получили трансплантацию роговицы в Великобритании.[15]

История

Эдуард Зирм
Глазной хирург испанского происхождения Рамон Кастровьехо успешно выполнила кератопластику еще в 1936 году.

Первая пересадка роговицы была проведена в 1905 г. Эдуард Зирм (Оломоуцкая глазная клиника, сейчас же Чехия), что делает его одним из первых успешно выполненных видов операций по трансплантации. Еще одним пионером операции был Рамон Кастровьехо. Русский глазной хирург Владимир ФилатовПопытки трансплантации роговицы начались с первой попытки в 1912 году и продолжались, постепенно улучшаясь, пока 6 мая 1931 года он успешно не пересадил пациенту ткань роговицы от умершего человека.[16] Он широко сообщил о другой трансплантации в 1936 году, подробно раскрывая свою технику.[17] В 1936 году Кастровьехо сделал первую трансплантацию в запущенном случае кератоконус, достигая значительного улучшения зрения пациента.[18][19]

Тюдор Томас, клинический преподаватель Валлийской национальной школы медицины, придумал идею донорской системы для трансплантатов роговицы, и в 1955 году в Ист-Гринстеде был основан банк глаз.[20]

Достижения в операционные микроскопы позволили хирургам получить более увеличенный обзор операционного поля, в то время как достижения в материаловедение позволил им использовать швы тоньше человеческого волоса.

Успеху трансплантации роговицы способствовало создание глазные банки. Это организации, расположенные по всему миру, чтобы координировать раздачу подаренных роговиц хирургам, а также предоставлять глаза для исследований. Некоторые глазные банки также раздают другие анатомические подарки.

Исследование

Высокоскоростные лазеры

Лезвия заменяются высокоскоростными лазерами, чтобы сделать хирургические разрезы более точными. Эти улучшенные разрезы позволяют роговице быстрее заживать и быстрее снимать швы. Роговица заживает сильнее, чем при стандартных операциях с лезвиями. Это не только значительно улучшает восстановление зрения и заживление, но и дает возможность улучшить визуальные результаты.

С 2004 года Amnitrans Eyebank в Роттердаме, Нидерланды, предоставляет донорские роговицы, предварительно вырезанные для сложных процедур кератопластики, таких как DSEK, DSAEK, FS-DSEK и DMEK. В 2007 году компания SightLife из Сиэтла, один из ведущих банков роговичной ткани в мире, представила процесс подготовки донорской ткани роговицы с помощью фемтосекундного лазера. Этот процесс известен как нестандартная ткань роговицы.

ДСЭК / ДСАЭК / ДМЭК

Эндотелиальная кератопластика (ЭК) была предложена Melles et al. в 1998 году. Сегодня существует три формы ЭК. Глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика (DLEK), при которой задняя часть роговицы реципиента заменяется донорской тканью. Десцеметовая (автоматизированная) эндотелиальная кератопластика (DSEK / DSAEK), при которой больной Десцеметова мембрана удаляется и заменяется задним трансплантатом здорового донора. Ткань трансплантата может быть подготовлена ​​рукой хирурга или заказана уже подготовленной к операции. Ocular Systems была первой организацией, которая поставила подготовленные трансплантаты для хирургии в 2005 году.[21] DSEK / DSAEK использует только небольшой разрез, который является самоуплотняющимся или может быть закрыт несколькими швами. Небольшой разрез имеет несколько преимуществ по сравнению с традиционными методами трансплантации роговицы, такими как проникающая кератопластика. Поскольку процедура менее инвазивна, DSAEK оставляет глаз намного более прочным и менее подверженным травмам, чем полнослойная трансплантация. Новые медицинские устройства, такие как EndoSaver (подана заявка на патент), разработаны для облегчения процесса введения эндотелиальной ткани в роговицу.[22] Кроме того, DSAEK имеет более высокую скорость восстановления зрения. Зрение обычно восстанавливается в течение одного-шести месяцев, а не одного-двух лет.

Эндотелиальная кератопластика с десцеметовой мембраной (DMEK) - это новейшая методика ЭК, при которой пересаживается изолированная десцеметовая мембрана. Процедура DMEK представляет собой замену пораженной части роговицы «подобным образом» с визуальной реабилитацией до 20/40 или лучше в 90% случаев и 20/25 или лучше в 60% случаев в течение первых трех месяцев. Уровень отторжения ниже (1%), а восстановление зрения происходит быстрее, чем при любой другой трансплантации роговицы. В Великобритании (2013 г.) DMEK доступен для пациентов Национальной службы здравоохранения Королевской больницы Шрусбери.[23] Фонд здравоохранения Колдердейла и Хаддерсфилда.[24] и в больнице Уортинг (Доверительный фонд NHS больниц Западного Сассекса).[25]

Не все пациенты с пораженной роговицей являются кандидатами на эндотелиальную кератопластику. Эти процедуры исправляют недостаточность эндотелия роговицы, но не могут исправить рубцевание, истончение или неровности поверхности роговицы. В настоящее время имеется ограниченное количество данных о долгосрочной выживаемости трансплантатов DMEK, однако ранние показания очень положительны. В предстоящем систематическом обзоре будет предпринята попытка сравнить безопасность и эффективность DMEK и DSAEK у людей с роговичной недостаточностью от Эндотелиальная дистрофия Фукса и псевдофакическая буллезная кератопатия.[26]

Стволовые клетки

Существует биоинженерия метод, который использует стволовые клетки для создания роговицы или ее части, которую можно трансплантировать в глаза. Стволовые клетки роговицы удаляются из здоровой роговицы. Их собирают и с помощью лабораторных процедур превращают в пять-десять слоев клеток, которые можно вшить в глаз пациента. Стволовые клетки помещаются в область, где была удалена поврежденная ткань роговицы. Это хорошая альтернатива для тех, кто не может улучшить зрение при регулярной пересадке роговицы. Новая разработка, анонсированная Медицинской школой Университета Цинциннати в мае 2007 года, будет использовать стволовые клетки костного мозга для восстановления роговицы и ее клеток. Этот метод, который оказался успешным в испытаниях на мышах, будет полезен тем, кто страдает наследственными генетическими дегенеративными состояниями роговицы, особенно если другие средства, такие как трансплантация, невозможны. Он работает лучше, чем трансплантат, потому что эти стволовые клетки сохраняют свою способность к дифференцировке и репликации и, таким образом, дольше и лучше предотвращают повторение болезни.

Биосинтетические роговицы

25 августа 2010 года исследователи из Канады и Швеции сообщили о результатах первых 10 человек в мире, которым была проведена биосинтетическая обработка роговицы. Через два года после имплантации роговицы у шести из 10 пациентов улучшилось зрение. В девяти из 10 произошла регенерация клеток и нервов, что означает, что клетки и нервы роговицы выросли в имплант. Для изготовления материала исследователи поместили человеческий ген, регулирующий естественное производство коллагена, в специально запрограммированные дрожжевые клетки. Затем они формовали полученный материал в форме роговицы. Это исследование показывает потенциал этих биоинженерных роговиц, но результаты в этом исследовании были далеко не такими хорошими, как те, что были достигнуты с роговицей человека-донора. Это может стать отличным методом, но сейчас он все еще находится на стадии прототипа и не готов для клинического использования. Результаты были опубликованы в журнале Science Translational Medicine.[27]

Общество и культура

Стоимость

Анализ затрат и выгод за 2013 г. Lewin Group для Ассоциации глазных банков Америки, по оценкам, средняя стоимость каждой трансплантат роговицы.[28]

использованная литература

  1. ^ Абуду, Минаваер; У, Тайсян; Эванс, Дженнифер Р.; Чен, Сюэи (2015-08-27). «Иммунодепрессанты для профилактики отторжения трансплантата роговицы после проникающей кератопластики». Кокрановская база данных систематических обзоров (8): CD007603. Дои:10.1002 / 14651858.cd007603.pub2. ISSN 1465-1858. PMID 26313245.
  2. ^ Риски трансплантации роговицы - анализы и процедуры - клиника Мэйо
  3. ^ "Часто задаваемые вопросы о Eye Banking". Ассоциация глазных банков Америки. Получено 2011-12-29.
  4. ^ Анг, Маркус; Wilkins, Mark R .; Mehta, Jodhbir S .; Тан, Дональд (2016-01-01). «Эндотелиальная кератопластика десцеметовой мембраны». Британский журнал офтальмологии. 100 (1): 15–21. Дои:10.1136 / bjophthalmol-2015-306837. ISSN 0007-1161. PMID 25990654.
  5. ^ Прайс М.О., Горовой М., Бенец Б.А., Прайс Ф.В., Менегай Х.Дж., Дебанн С.М., Ласс JH (2010). «Результаты автоматизированной эндотелиальной кератопластики Descemet по сравнению с проникающей кератопластикой из исследования доноров роговицы». Офтальмология. 117 (3): 438–44. Дои:10.1016 / j.ophtha.2009.07.036. ЧВК 2959124. PMID 20031230.
  6. ^ "Бостонский кератопротез". Катаракта и рефракционная хирургия сегодня. Сентябрь 2009 г. Архивировано с оригинал на 2011-07-23. Получено 2009-09-30.
  7. ^ Hicks CR, Crawford GJ, Dart JK, Grabner G, Holland EJ, Stulting RD, Tan DT, Bulsara M (октябрь 2006 г.). «AlphaCor: Клинические результаты». Роговица. 25 (9): 1034–42. Дои:10.1097 / 01.ico.0000229982.23334.6b. PMID 17133049. S2CID 20035059.
  8. ^ Рабиновиц Ю.С. (2013). «INTACS при кератоконусе и эктазии после LASIK». Int Ophthalmol Clin. 53 (1): 27–39. Дои:10.1097 / IIO.0b013e3182774453. ЧВК 3653443. PMID 23221883.
  9. ^ Задник К., Линдсли К. (2014). «Интрастромальные кольцевые сегменты роговицы для лечения кератоконуса (протокол)». Кокрановская база данных систематических обзоров. Дои:10.1002 / 14651858.CD011150.
  10. ^ Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (26 июля 2004 г.). «Вкладыши по рецепту INTACS для лечения кератоконуса - H040002».
  11. ^ Sykakis, E; Карим, Р; Эванс, младший; Bunce, C; Amissah-Arthur, KN; Патвари, S; McDonnell, PJ; Хамада, S (24 марта 2015 г.). «Сшивание роговичного коллагена для лечения кератоконуса» (PDF). Кокрановская база данных систематических обзоров. 3 (3): CD010621. Дои:10.1002 / 14651858.CD010621.pub2. PMID 25803325.
  12. ^ а б «Трансплантация и донорство роговицы». Лучший канал здоровья. Виктория, Австралия: Департамент здравоохранения и социальных служб. Получено 27 января, 2019.
  13. ^ «Архивная копия» (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) на 20.08.2006. Получено 2006-06-19.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (ссылка на сайт)
  14. ^ «Архивная копия» (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) на 2005-10-25. Получено 2006-06-19.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (ссылка на сайт)
  15. ^ «Архивная копия». Архивировано из оригинал на 2008-12-22. Получено 2006-06-19.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (ссылка на сайт)
  16. ^ Владимир Филатов, people.ru
  17. ^ Ремонт глаз - ВРЕМЯПонедельник, 13 апреля 1936 г.
  18. ^ Кастровьехо Р. (1948). «Кератопластика для лечения кератоконуса». Trans Am Ophthalmol Soc. 46: 127–53. ЧВК 1312756. PMID 16693468.
  19. ^ Кастровьехо, Р .: Международный реферат хирургии, 65: 5, декабрь 1937 г.
  20. ^ Пионеры и личности В архиве 2016-03-03 в Wayback Machine Кардиффский университет
  21. ^ "Веб-сайт компании Ocular Systems". Архивировано из оригинал в 2013-09-29. Получено 2010-03-19.
  22. ^ Эванс, Мэтт. Деловой журнал Триады, 6 февраля 2009 г.
  23. ^ "Веб-сайт доверия NHS больницы Шрусбери и Телфорд". Архивировано из оригинал на 2011-07-25. Получено 2011-06-08.
  24. ^ "Веб-сайт фонда NHS в Калдердейле и Хаддерсфилде"
  25. ^ Worthing Herald News, 21 ноя 2014 г.
  26. ^ Стюарт AJ, Вирджили G, Шорт AJ (2016). «Десцеметовая мембрана эндотелиальной кератопластики по сравнению с автоматической эндотелиальной кератопластикой с десцеметовой очисткой при недостаточности эндотелия роговицы». Кокрановская база данных Syst Rev (3): CD012097. Дои:10.1002 / 14651858.CD012097.
  27. ^ Салинн Бойлз. WebMD, 25 августа 2010 г.
  28. ^ «Анализ рентабельности трансплантации роговицы» (PDF). Restoresight.org. Получено 2016-11-30.

внешние ссылки