WikiDer > Синдром неудачной спины

Синдром неудачной спины или же постламинэктомический синдром состояние, характеризующееся хроническая боль следующий операции на спине.^{[1][2][3][ненадежный медицинский источник?]} Многие факторы могут способствовать возникновению или развитию FBS, включая остаточные или рецидивирующие грыжа позвоночного диска, стойкое послеоперационное давление на спинномозговой нерв, нарушение подвижности суставов, гипермобильность суставов при нестабильности рубцовой ткани (фиброз), депрессия, беспокойство, бессонница, спинно-мышечный разрушение и даже Cutibacterium acnes инфекционное заболевание.^[4] Человек может быть предрасположен к развитию FBS из-за системных нарушений, таких как сахарный диабет, аутоиммунное заболевание и заболевание периферических кровеносных сосудов (сосудов).

Общие симптомы, связанные с FBS, включают диффузную, тупую и ноющую боль в спине или ногах. Аномальная чувствительность может включать резкую, колющую или колющую боль в конечностях. Термин «постламинэктомический синдром» используется некоторыми врачами для обозначения того же состояния, что и синдром неудачной спины.

Лечение постламинэктомического синдрома включает физиотерапию, хиропрактику с низкой силой действия.^{[нужна цитата]}, микротоковый электрический нервно-мышечный стимулятор,^[5] мелкие нервные блоки, чрескожная электрическая стимуляция нервов (ДЕСЯТКИ), поведенческая медицина, нестероидные противовоспалительные (НПВП) лекарства, стабилизаторы мембран, антидепрессанты, стимуляция спинного мозга, и интратекальный морфиновый насос. Использование эпидуральных инъекций стероидов в некоторых случаях может быть минимальным. Целевое анатомическое применение мощных противовоспалительных средств против TNF изучается.

Количество операций на позвоночнике варьируется во всем мире. Соединенные Штаты и Нидерланды сообщают о наибольшем количестве операций на позвоночнике, а Великобритания и Швеция - о наименьшем количестве. В последнее время в Европе появились призывы к более агрессивному хирургическому лечению. Показатели успеха операции на позвоночнике различаются по многим причинам.^[6][7]

Причина

Спинальные хирурги оперируют спину пациента.

Пациентов, которые перенесли одну или несколько операций на поясничном отделе позвоночника и после этого продолжают испытывать боли, можно разделить на две группы. В первую группу входят те, кому операция фактически не была показана или проведенная операция не могла привести к желаемому результату, и тех, кому операция была показана, но технически не достигла желаемого результата.^[8] Пациенты с жалобами на боль корешковый у природы больше шансов на хороший исход, чем у тех, чьи жалобы на боль ограничиваются болью в спине.

Во вторую группу входят пациенты, перенесшие неполные или неадекватные операции. Поясничный стеноз позвоночного канала могут быть упущены из виду, особенно когда это связано с протрузией диска или грыжей. Удаление диска без устранения основного наличия стеноза может привести к неутешительным результатам.^[9] Иногда происходит работа на неправильном уровне, а также невозможность распознать выдавленный или изолированный фрагмент диска. Неадекватное или несоответствующее хирургическое вмешательство может привести к другим проблемам, не позволяющим добраться до основной патологии. Хакелиус сообщил о 3% случаев серьезных повреждений нервных корешков.^[10]

В 1992 году Тернер и другие. опубликовал обзор 74 журнальных статей, в которых сообщалось о результатах декомпрессии при стенозе позвоночника. От хороших до отличных результатов в среднем сообщали 64% пациентов. Однако сообщалось о большом разбросе результатов. Лучший результат был у пациентов с дегенеративным спондилолистезом.^[11] Аналогично разработанное исследование Mardjekto et al. обнаружили, что сопутствующий артродез (спондилодез) позвоночника имел больший процент успеха.^[12] Херрон и Триппи обследовали 24 пациента, у всех с дегенеративным спондилолистезом, которым проводилась только ламинэктомия. При периоде наблюдения от 18 до 71 месяца после операции 20 из 24 пациентов сообщили о хорошем результате.^[13] Эпштейн сообщил о 290 пациентах, пролеченных за 25-летний период. Отличные результаты были получены у 69%, а хорошие - у 13%.^[14] Эти оптимистичные отчеты не коррелируют с показателями «возвращения к конкурентоспособной занятости», которые по большей части мрачны в большинстве серий операций на позвоночнике.^{[нужна цитата]}

За последние два десятилетия в США произошло резкое увеличение числа операций по слиянию: в 2001 году было выполнено более 122000 поясничных артродезов, что на 22% больше, чем в 1990 году, количество сращений на 100000 населения, увеличившись до 250 000 в 2003 году и 500000 человек. в 2006 году.^[15][16][17] В 2003 году национальный счет только на оборудование для термоядерного синтеза оценивался в 2,5 миллиарда долларов в год.^[16][18]Для пациентов с продолжающейся болью после операции, которая не является следствием вышеупомянутых осложнений или состояний, терапевты, занимающиеся лечением боли, говорят о необходимости идентифицировать «генератор боли», то есть анатомическую структуру, ответственную за боль пациента. Чтобы быть эффективным, хирург должен оперировать правильную анатомическую структуру, но часто невозможно определить источник боли.^[19][20] Причина этого в том, что многие пациенты с хроническая боль часто возникают выпуклости диска на нескольких уровнях позвоночника, и физикальное обследование и исследования изображений не могут точно определить источник боли.^[19] Кроме того, спондилодез сам по себе, особенно если оперируется более чем на одном уровне позвоночника, может привести к «дегенерации соседнего сегмента».^[21] Считается, что это происходит из-за того, что сплавленные сегменты могут привести к увеличению скручивающих сил и напряжений, передаваемых на межпозвоночные диски расположены выше и ниже сросшихся позвонков.^[21] Эта патология является одной из причин разработки искусственных дисков как возможной альтернативы хирургии слияния. Но хирурги слияния утверждают, что спондилодез является более проверенным временем, а искусственные диски содержат металлические детали, которые вряд ли прослужат столько же, сколько биологический материал, не разрушаясь и не оставляя металлических фрагментов в позвоночном канале. Они представляют разные школы мысли. (См. Обсуждение замены диска ниже.)

Еще одним весьма актуальным соображением является растущее признание важности «химического радикулита» в формировании боль в спине.^[22] Основное внимание хирургии уделяется устранению «давления» или уменьшению механического сжатия нервного элемента: либо спинной мозг, или нервный корешок. Но все чаще признается, что боль в спине, а не только из-за сдавления, может быть целиком вызвана химическим воспалением нервного корешка. Уже несколько десятилетий известно, что грыжи диска приводят к массивному воспалению связанного нервного корешка.^{[22][23][24][25]} За последние пять лет все больше данных указывает на специфический воспалительный медиатор этой боли.^[26][27] Эта воспалительная молекула, называемая фактор некроза опухоли альфа (TNF), выделяется не только грыжей или выступающим диском, но также в случаях разрыва диска (разрыв кольца), фасеточных суставов и стеноз позвоночного канала.^{[22][28][29][30]} Помимо боли и воспаления, TNF также может способствовать дегенерации диска.^[31] Если причина боли не в компрессии, а в воспалении, опосредованном TNF, то это вполне может объяснить, почему операция может не облегчить боль, а может даже усугубить ее, что приведет к FBSS.

Роль крестцово-подвздошный сустав (SIJ) в боль в пояснице (LBP)

В обзоре 2005 года Коэна был сделан вывод: «SI-сустав является реальным, но недооцененным генератором боли примерно у 15–25% пациентов с аксиальной LBP».^[32] Исследования Ha и соавт. Показывают, что частота дегенерации SI-сустава при постпоясничном спондилодезе составляет 75% через 5 лет после операции, на основе изображений.^[33] Исследования DePalma и Liliang и др. Показывают, что 40–61% пациентов после поясничного спондилодеза имели симптомы дисфункции SI-сустава на основе диагностических блоков.^[34][35]

Курение

КТ показывает заметно утолщение желтая связка (желтая связка) вызывая стеноз позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника.

Недавние исследования показали, что курильщики сигарет обычно терпят неудачу во всех операциях на позвоночнике, если целью этой операции является уменьшение боли и ухудшение состояния. Многие хирурги считают курение абсолютным противопоказание к хирургии позвоночника. Никотин влияет на метаболизм костей за счет индуцированного кальцитонин сопротивление и снижение остеобластической функции. Он также может сузить диаметр мелких кровеносных сосудов, что приведет к увеличению образования рубцов.^{[36][37][38][39][40][41][42]}

Существует связь между курением сигарет, болями в спине и хроническими болевыми синдромами всех типов.^{[43][44][37][45][46]}

В отчете о 426 пациентах, перенесших операцию на позвоночнике в Дании, было показано, что курение оказывает отрицательное влияние на слияние и общую удовлетворенность пациентов, но не оказывает заметного влияния на функциональный результат.^[47]

Подтверждено гипотетическое предположение о том, что послеоперационный Отказ от курения помогает обратить вспять влияние курения сигарет на исход после спондилодеза. Если пациенты бросают курить сигареты сразу после операции, это положительно влияет на успех.^[48]

Регулярное курение в подростковом возрасте было связано с болями в пояснице у молодых людей. Пачко-годы курения показали взаимосвязь между воздействием и реакцией среди девочек.^[49]

Недавнее исследование показало, что курение сигарет отрицательно влияет на сыворотку крови. гидрокодон уровни. Лечащие врачи должны знать, что у некоторых курильщиков сигарет уровень гидрокодона в сыворотке может не определяться.^[50]

В исследовании, проведенном в Дании и изучившем множество сообщений в литературе, был сделан вывод, что курение следует рассматривать как слабый индикатор риска, а не как причину боли в пояснице. Во множестве эпидемиологических исследований сообщалось о связи между курением и болями в пояснице, но различия в подходах и результатах исследований затрудняют согласование этой литературы.^[51] В массивном исследовании 3482 пациентов, перенесших операцию на поясничном отделе позвоночника, проведенном Национальной сетью по вопросам позвоночника, сопутствующие заболевания (1) курение, (2) компенсация, (3) самооценка общего плохого состояния здоровья и (4) ранее существовавшие психологические факторы были прогностическими факторами. высокий риск неудачи. Контрольное наблюдение проводилось через 3 месяца и год после операции. Дооперационные депрессивные расстройства, как правило, не шли хорошо.^[52]

Было показано, что курение увеличивает частоту послеоперационных инфекций, а также снижает скорость слияния. Одно исследование показало, что 90% послеоперационных инфекций происходили у курильщиков, а также мионекроз (разрушение мышц) вокруг раны.^[53][54]

Патология

До появления компьютерной томографии патологию синдрома отказа спины было трудно понять. Компьютерная томография в сочетании с метризамидной миелографией в конце 1960-х и 1970-х годов позволили непосредственно наблюдать механизмы, участвующие в послеоперационных неудачах. Выявлено шесть различных патологических состояний:

• Рецидивирующая или стойкая грыжа диска
• Стеноз позвоночного канала
• Послеоперационная инфекция
• Эпидуральный послеоперационный фиброз
• Спаечный арахноидит
• Травма нерва

Рецидивирующая или стойкая грыжа диска

КТ-изображение большой грыжи межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночника.

Удаление диска на одном уровне может привести к грыже диска на другом уровне в более позднее время. Даже при самом полном хирургическом удалении диска остается 30–40% диска, которые нельзя удалить безопасно. Через некоторое время после операции этот ретенционный диск может снова образоваться. Практически все основные структуры брюшной полости и заднего забрюшинного пространства в какой-то момент были повреждены в результате удаления дисков с помощью хирургических процедур задней ламинэктомии / дискэктомии. Наиболее заметным из них является разрыв левой внутренней подвздошной вены, расположенной в непосредственной близости от передней части диска.^[55][56] Согласно некоторым исследованиям, повторяющаяся боль с той же самой корешковой или другой структурой может достигать 50% после операции на диске.^[57][58] Многие наблюдатели отмечают, что наиболее частая причина синдрома неисправной спины возникает из-за рецидивирующей грыжи диска на том же уровне, на котором первоначально была проведена операция. Быстрое удаление во второй операции может оказаться излечивающим. Клиническая картина рецидивирующей грыжи диска обычно включает значительный безболезненный интервал. Однако может отсутствовать медицинский осмотр, и необходим хороший анамнез.^{[59][60][61][62]} Период времени для появления новых симптомов может быть коротким или длинным. Диагностические признаки, такие как поднятие прямой ноги тест может быть отрицательным даже при наличии реальной патологии.^[58][63] Наличие положительной миелограммы может указывать на новую грыжу диска, но также может указывать на ситуацию послеоперационного рубцевания, просто имитирующую новый диск. Новые методы визуализации МРТ несколько прояснили эту дилемму.^{[59][60][64][65][66][67]} И наоборот, рецидив межпозвоночного диска бывает трудно обнаружить при наличии рубцов после операции. Миелографии недостаточно для полного обследования пациента на предмет рецидивирующего заболевания диска, поэтому необходимо сканирование КТ или МРТ. Может оказаться полезным измерение плотности ткани.^{[9][64][68][69][70]}

Несмотря на то, что осложнения ламинэктомии по поводу грыжи диска могут быть значительными, недавняя серия исследований с участием тысяч пациентов, опубликованных под эгидой Дартмутская медицинская школа При четырехлетнем наблюдении пришли к выводу, что пациенты, перенесшие операцию по поводу грыжи поясничного диска, достигли большего улучшения, чем пациенты, не получавшие хирургического лечения, по всем первичным и вторичным результатам, за исключением рабочего статуса.^[71]

Стеноз позвоночного канала

Компьютерная томография ламинэктомии показывает образование рубца (выделено красным), вызывающее новый стеноз.

Стеноз позвоночного канала может быть поздним осложнением после ламинэктомии по поводу грыжи диска или когда операция была проведена по поводу основного патологического состояния стеноза позвоночного канала.^[9][72][73] В исследовании штата Мэн среди пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника, завершивших 8–10-летнее наблюдение, облегчение боли в пояснице, улучшение преобладающих симптомов и удовлетворенность текущим состоянием были аналогичными у пациентов, первоначально леченных хирургическим или нехирургическим путем. Тем не менее, облегчение боли в ногах и улучшение функционального статуса, связанного с позвоночником, продолжали отдавать предпочтение тем, кто первоначально получил хирургическое лечение.^[74]

Крупное исследование стеноза позвоночника в Финляндии показало, что прогностическими факторами способности работать после операции являются способность работать до операции, возраст до 50 лет и отсутствие предшествующей операции на спине. Очень отдаленный результат (среднее время наблюдения 12,4 года) был отличным до хорошего у 68% пациентов (59% женщин и 73% мужчин). Более того, при продольном наблюдении результат улучшился в период с 1985 по 1991 год. Никаких особых осложнений не проявилось в течение этого очень длительного периода наблюдения. Наилучший результат у пациентов с тотальной или субтотальной блокадой при предоперационной миелографии. Кроме того, пациенты с блочным стенозом значительно улучшили свои результаты в течение длительного периода наблюдения. Послеоперационный стеноз, обнаруженный при компьютерной томографии (КТ), наблюдался у 65% из 90 пациентов и был тяжелым у 23 пациентов (25%). Однако эта успешная или неудачная хирургическая декомпрессия не коррелировала с субъективной инвалидностью пациента, способностью ходить или тяжестью боли. Предыдущая операция на спине оказала сильное ухудшение на результаты операции. Этот эффект был очень очевиден у пациентов с полной блокадой при предоперационной миелографии. Хирургический результат пациента с предыдущей операцией на спине был аналогичен результату пациента без предыдущей операции на спине, когда временной интервал между двумя последними операциями составлял более 18 месяцев.^[75]

Послеоперационные результаты МРТ стеноза, вероятно, имеют ограниченную ценность по сравнению с симптомами, которые испытывают пациенты. Восприятие пациентом улучшения имело гораздо более сильную корреляцию с отдаленным хирургическим результатом, чем структурные данные, наблюдаемые на послеоперационной магнитно-резонансной томографии. Дегенеративные изменения в большей степени влияли на способность пациентов ходить, чем стенозы.^[76][77]

Послеоперационный рентгенологический стеноз был очень распространен у пациентов, прооперированных по поводу стеноза поясничного отдела позвоночника, но это не коррелировало с клиническим исходом. Врач должен с осторожностью согласовывать клинические симптомы и признаки с данными послеоперационной компьютерной томографии у пациентов, оперированных по поводу стеноза поясничного отдела позвоночника.^[78]

В исследовании Джорджтаунского университета сообщается о 100 пациентах, перенесших декомпрессивную операцию по поводу поясничного стеноза в период с 1980 по 1985 год. Были включены четыре пациента с постфузионным стенозом. Срок наблюдения 5 лет был достигнут у 88 пациентов. Средний возраст составлял 67 лет, 80% из них были старше 60 лет. Была высокая частота сопутствующих медицинских заболеваний, но основной инвалидностью был поясничный стеноз с неврологическим поражением. Первоначально была высокая вероятность успеха, но рецидив неврологического поражения и постоянная боль в пояснице привели к увеличению числа неудач. К 5 годам это число достигло 27% доступного населения, что позволяет предположить, что частота неудач может достигнуть 50% в рамках прогнозируемой продолжительности жизни большинства пациентов. Из 26 неудач 16 были вторичными по отношению к возобновлению неврологического поражения, которое произошло при новых уровнях стеноза у восьми и рецидива стеноза на оперативных уровнях у восьми. Повторная операция прошла успешно у 12 из этих 16 пациентов, но двоим потребовалась третья операция. Заболеваемость спондилолистез через 5 лет было больше хирургических неудач (12 из 26 пациентов), чем хирургических успехов (16 из 64). Спондилолистетический стеноз имел тенденцию рецидивировать в течение нескольких лет после декомпрессии. Из-за возраста и сопутствующих заболеваний в этой группе может быть трудно добиться слияния.^[79]

Послеоперационная инфекция

У небольшого количества пациентов, перенесших операцию на пояснице, разовьется послеоперационная инфекция. В большинстве случаев это серьезное осложнение и не сулит ничего хорошего для возможного улучшения или трудоустройства в будущем. Сообщения из хирургической литературы указывают на уровень инфицирования от 0% до почти 12%.^{[80][81][82][83][84][85][86][87][88][89][90][91][92][93][94][95]} Частота заражения увеличивается по мере увеличения сложности процедуры и увеличения времени операции. Использование металлических имплантатов (инструментов) увеличивает риск инфицирования. Факторы, связанные с повышенной инфекцией, включают сахарный диабет, ожирение, недоедание, курение, перенесенную инфекцию, ревматоидный артрит и иммунодефицит.^{[96][97][98][99][100][101]}Перенесенную раневую инфекцию следует рассматривать как противопоказание к дальнейшим операциям на позвоночнике, поскольку вероятность выздоровления таких пациентов с помощью дополнительных операций мала.^{[102][103][104][105][106][107]}Антимикробная профилактика (назначение антибиотиков во время или после операции до начала инфекции) снижает частоту инфицирования области хирургического вмешательства при операции на поясничном отделе позвоночника, но существует множество вариантов ее использования. В японском исследовании с использованием Центры по контролю за заболеваниями В рекомендациях по профилактике антибиотиками была отмечена общая частота инфицирования 0,7%, при этом в группе однократных доз антибиотиков частота инфицирования составляла 0,4%, а при применении нескольких доз антибиотиков - 0,8%. Авторы ранее использовали профилактические антибиотики в течение 5-7 дней после операции. Согласно руководству Центров по контролю и профилактике заболеваний, их профилактика антибиотиками была изменена только на день операции. Был сделан вывод, что статистической разницы в частоте инфицирования между двумя разными протоколами приема антибиотиков нет. На основании рекомендаций CDC было доказано, что однократная доза профилактического антибиотика эффективна для предотвращения инфекции при операциях на поясничном отделе позвоночника.^[108]

Эпидуральный послеоперационный фиброз

Эпидуральное рубцевание после ламинэктомии по поводу иссечения диска - обычное явление при повторной операции по поводу рецидивирующего ишиаса или радикулопатии.^[59] Когда рубцевание связано с грыжей межпозвоночного диска и / или рецидивирующим стенозом позвоночного канала, это относительно часто и встречается более чем в 60% случаев. Какое-то время предполагалось, что размещение жирового трансплантата над твердой мозговой оболочкой может предотвратить послеоперационное рубцевание. Однако в последние годы первоначальный энтузиазм поутих.^{[109][110][111][112][113]} При обширной ламинэктомии с вовлечением 2 или более позвонков послеоперационное рубцевание является нормой. Чаще всего наблюдается вокруг нервных корешков L5 и S1.^{[114][115][116]}

Спаечный арахноидит

Миелограмма, показывающая типичные признаки арахноидита в поясничном отделе позвоночника.

Фиброзное рубцевание также может быть осложнением в субарахноидальном пространстве. Как известно, это сложно обнаружить и оценить. До разработки магнитно-резонансная томография, единственный способ убедиться в наличии арахноидит было путем открытия дюра. В дни CT сканирование и Пантопак и позже, Метризамид миелография, наличие арахноидита можно предположить на основании рентгенологических данных. Часто миелография до введения метризамида была причиной арахноидита. Это также может быть вызвано длительным давлением, вызванным тяжелой грыжей диска или стенозом позвоночника.^{[60][59][117][118][62]} Наличие эпидурального рубца и арахноидита у одного и того же пациента, вероятно, довольно распространено. Арахноидит - это широкий термин, обозначающий воспаление мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Существует множество причин, в том числе инфекционные, воспалительные и неопластические процессы. Инфекционные причины включают бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные агенты. Неинфекционные воспалительные процессы включают хирургическое вмешательство, интратекальное кровотечение и введение интратекальных (внутри дурального канала) агентов, таких как миелографические контрастные вещества, анестетики (например, хлоропрокаин) и стероиды (например, Депо-Медрол, Кеналог). В последнее время ятрогенный арахноидит приписывают неправильному введению эпидуральных стероидных инъекций при случайном интратекальном введении. Консерванты и суспендирующие вещества, содержащиеся во всех стероидных инъекциях, которые не показаны для эпидурального введения Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США из-за сообщений о серьезных побочных эффектах, включая арахноидит, паралич и смерть, теперь напрямую связаны с началом заболевания. заболевание после начальной стадии химического менингита.^{[119][120][121][122]} Неоплазия включает гематогенное распространение системных опухолей, таких как рак груди и легких, меланома и неходжкинская лимфома. Неоплазия также включает прямой посев спинномозговой жидкости (CSF) из опухолей первичной центральной нервной системы (ЦНС), таких как мультиформная глиобластома, медуллобластома, эпендимома, и карцинома сосудистого сплетения. Строго говоря, наиболее частая причина арахноидита при синдроме неисправной спины не является инфекционной или онкологической. Это происходит из-за неспецифических рубцов, вторичных по отношению к операции или основной патологии. ^{[123][124][125][126][127][128][129][130]}

Травма нерва

Разрыв нервного корешка или повреждение от прижигания или тракции может привести к хронической боли, однако это может быть трудно определить. Хроническая компрессия нервного корешка стойким агентом, таким как диск, кость (остеофит) или рубцевание, также может необратимо повредить нервный корешок. Эпидуральное рубцевание, вызванное начальной патологией или возникшее после операции, также может способствовать повреждению нервов. В одном исследовании пациентов с неудачно выполненной спиной, наличие патологии было отмечено на том же участке, что и уровень хирургического вмешательства, выполненного в 57% случаев. В остальных случаях патология развивалась на другом уровне или на противоположной стороне, но на том же уровне, на котором была проведена операция. Теоретически, все пациенты со спиной, потерпевшие неудачу, имеют какое-либо повреждение или повреждение нерва, которое приводит к сохранению симптомов после разумного периода заживления.^{[57][58][131]}

Диагностика

Этот раздел пуст. Вы можете помочь добавляя к этому. (Ноябрь 2017 г.)

Как избежать постламинэктомического / ламинотомического синдрома

Меньшие по размеру процедуры, при которых не удаляется кость (например, эндоскопическая трансфораминальная поясничная дискэктомия и реконфигурация), не вызывают постламинэктомического / ламинотомического синдрома.^[132]

Управление

Синдром неудачной спины (FBS) - хорошо известное осложнение операции на поясничном отделе позвоночника. Это может привести к хронической боли и инвалидности, часто с катастрофическими эмоциональными и финансовыми последствиями для пациента. Многие пациенты традиционно классифицируются как «спинальные калеки» и вынуждены всю жизнь принимать наркотики с небольшими шансами на выздоровление. Несмотря на обширную работу в последние годы, FBS остается сложной и дорогостоящей болезнью.^[133]

Опиоиды

Исследование пациентов с хронической болью из Университет Висконсина обнаружили, что метадон наиболее широко известен своим использованием при лечении опиоидной зависимости, но метадон также обеспечивает эффективное обезболивание. Пациенты, у которых наблюдается неадекватное обезболивание или непереносимые побочные эффекты при приеме других опиоидов, или которые страдают от невропатической боли, могут получить пользу от перехода на метадон в качестве анальгетика. Побочные эффекты, особенно угнетение дыхания и смерть, делают фундаментальные знания о фармакологических свойствах метадона важными для поставщика, рассматривающего метадон в качестве обезболивающего средства для пациента с хронической болью.^[134]

Отбор пациентов

Пациенты, у которых есть седалищный боль (боль в спине, иррадиация вниз по ягодице к ноге) и четкие клинические данные идентифицируемой потери корешкового нерва, вызванной грыжей межпозвоночного диска, будут проходить послеоперационное течение лучше, чем у тех, у кого просто боль в пояснице. Если конкретная грыжа диска, вызывающая давление на нервный корешок, не может быть идентифицирована, результаты операции, вероятно, будут разочаровывающими. Пациенты, вовлеченные в процесс компенсации работникам, судебные тяжбы или другие системы компенсации, как правило, плохо себя чувствуют после операции. Операция по поводу стеноза позвоночного канала обычно дает хороший результат, если операция проводится обширно и проводится в течение первого года или около того после появления симптомов.^{[9][58][135][136][137]}

Оклендер и Норт определяют синдром неудачной спины как пациента с хронической болью после одной или нескольких хирургических операций на позвоночнике. Они описали следующие характеристики отношений между пациентом и хирургом:

1. Пациент предъявляет повышенные требования к хирургу по обезболиванию. Хирург может чувствовать большую ответственность за предоставление лекарства, если операция не достигла желаемых целей.
2. Пациент все больше злится на неудачу и может начать судебный процесс.
3. Увеличивается количество наркотических обезболивающих, которые могут вызывать привыкание или вызывать привыкание.
4. Перед лицом дорогостоящих консервативных методов лечения, которые, скорее всего, не увенчаются успехом, хирурга убеждают попытаться продолжить операцию, даже если это тоже может потерпеть неудачу.
5. Вероятность возврата к оплачиваемой работе снижается с увеличением срока инвалидности.
6. Финансовые стимулы оставаться инвалидами могут восприниматься как перевешивающие стимул к выздоровлению.^[138]

При отсутствии источника финансирования инвалидности или компенсации работнику другие психологические особенности могут ограничивать способность пациента восстановиться после операции. Некоторым пациентам просто не повезло, и они попадают в категорию «хронических болей», несмотря на их желание выздороветь и все усилия врачей, вовлеченных в их лечение.^{[139][140][141][142][143][144][145][146][147][148][149]} Даже менее инвазивные формы хирургии не всегда успешны; примерно 30 000–40 000^{[требуется дальнейшее объяснение]} ламинэктомия пациенты не получают облегчения симптоматики или симптомы повторяются.^[150] Еще одна менее инвазивная форма хирургии позвоночника, чрескожная хирургия межпозвоночного диска, сообщила, что частота повторных операций достигает 65%.^[151] Поэтому неудивительно, что FBSS представляет собой серьезную медицинскую проблему, которая заслуживает дальнейшего исследования и внимания со стороны медицинского и хирургического сообщества.^[19][20]

Полная замена диска

Тотальная замена поясничного диска изначально была разработана как альтернатива артродезу поясничного отдела позвоночника (спондилодез). Процедура была встречена с большим волнением и высокими ожиданиями как в Соединенных Штатах, так и в Европе. В конце 2004 г. первая полная замена поясничного диска получила одобрение Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Больше опыта было в Европе. С тех пор первоначальное волнение сменилось скептицизмом и беспокойством.^{[152][153][154][155][156][157][158]} Сообщалось о различной частоте отказов и стратегиях пересмотра полной замены диска.^[159]

Роль искусственной или тотальной замены диска в лечении заболеваний позвоночника остается неясной и неясной.^[160] Оценка любой новой техники затруднена или невозможна, потому что опыт врача может быть минимальным или отсутствовать. Ожидания пациентов могут быть искажены.^[161][162] Было сложно установить четкие показания к замене искусственного диска. Возможно, это не процедура замены или альтернатива слиянию, поскольку недавние исследования показали, что 100% пациентов с слиянием имеют одно или несколько противопоказаний к замене диска.^{[163][164][165]} Роль замены диска должна исходить из новых показаний, не определенных в современной литературе, или смягчения существующих противопоказаний.^[160]

Исследование Риган ^[166] обнаружил результат замены был такой же на L4-5 и L5-S1 с диском CHARITE. Однако ProDisc II показал более благоприятные результаты на L4-5 по сравнению с L5-S1.^[167]

В нескольких исследованиях более молодой возраст предсказывал лучший результат.^{[157][168][169]} В других случаях было обнаружено, что это отрицательный предсказатель или не имеет прогностической ценности.^{[170][171][172][173][174]} У пожилых пациентов может быть больше осложнений.^[173]

Предыдущие операции на позвоночнике оказали неоднозначное влияние на замену диска. В нескольких исследованиях сообщалось об отрицательном результате.^{[170][175][176][177][174][178]} В других исследованиях сообщалось об отсутствии эффекта.^{[179][168][172][177][180][157]} Многие исследования просто безрезультатны.^[170] Имеющиеся данные не позволяют сделать однозначных выводов о статусе замены дисков в настоящее время.^[160]

Электрическая стимуляция

Многие пациенты со спиной, потерпевшие неудачу, серьезно страдают от хронической боли в спине и ногах. Многие из них будут лечиться с помощью какой-либо формы электростимуляции. Это может быть либо чрескожная электрическая стимуляция нервов устройство, помещенное на кожу над спиной, или нервный стимулятор, имплантированный в спину, с электрическими датчиками, которые непосредственно касаются спинного мозга. Кроме того, некоторые пациенты с хронической болью используют фентанил или наркотические пластыри. Эти пациенты, как правило, имеют тяжелые нарушения, и невозможно сделать вывод, что применение нейростимуляции уменьшит это нарушение. Например, сомнительно, что нейростимуляция улучшит состояние пациента настолько, чтобы он смог вернуться к конкурентоспособной работе. Нейростимуляция - это паллиативный. Блоки TENS работают, блокируя нейротрансмиссию, как описано в теории боли Мелзака и Уолла.^[181] Сообщается, что процент успеха имплантированной нейростимуляции составляет от 25% до 55%. Успех определяется как относительное уменьшение боли.^[182]

Хиропрактика

Результаты нескольких исследований показали значительное улучшение у пациентов с неудачной операцией на спине, которым была оказана хиропрактика.^[183][184]

Прогноз

По правилам, провозглашенным титулами II и XVI Соединенных Штатов Закон о социальном обеспечениихроническая радикулопатия, арахноидит и стеноз позвоночного канала признаны инвалидизирующими состояниями в соответствии с Листингом 1.04 A (радикулопатия), 1.04 B (арахноидит) и 1.04 C (стеноз позвоночного канала). ^[185][186]

Вернуться к работе

КТ показывает послеоперационные рубцы и арахноидит.

В новаторском канадском исследовании Уодделл и другие.^[187] сообщил о стоимости повторной операции и возвращении к работе в случаях компенсации работникам. Они пришли к выводу, что работникам, перенесшим операцию на позвоночнике, требуется больше времени, чтобы вернуться на свою работу. После двух операций на позвоночнике мало кто, если вообще когда-либо, возвращается к какой-либо оплачиваемой работе. После двух операций на позвоночнике большинству людей в системе компромисса рабочего не станет лучше от большего количества операций. Большинству будет хуже после третьей операции.

Эпизоды боли в спине, связанные с производственными травмами в условиях компенсации рабочего, обычно непродолжительны. Около 10% таких эпизодов будут непростыми и перерастут в хронические и приводящие к инвалидности состояния боли в спине, даже если хирургическое вмешательство не будет выполнено.^[188][189]

Была выдвинута гипотеза, что неудовлетворенность работой и индивидуальное восприятие физических требований связаны с увеличением времени восстановления или повышенным риском полного отсутствия восстановления.^[190] Индивидуальные психологические и социальные факторы работы, а также отношения между работником и работодателем также могут быть связаны со временем и темпами восстановления.^{[191][192][193]}

Финское исследование возвращения к работе пациентов с стеноз позвоночного канала хирургическое лечение обнаружило, что: (1) ни один из пациентов, вышедших на пенсию до операции, не вернулся к работе после нее. (2) Переменными, которые предсказывали послеоперационную работоспособность женщин, были: работоспособность на момент операции, возраст <50 лет на момент операции и продолжительность симптомов поясничного стеноза позвоночного столба <2 лет. (3) Для мужчин этими переменными были: пригодность к работе на момент операции, возраст <50 лет на момент операции, отсутствие предшествующей операции и объем хирургической процедуры, равный или менее одного ламинэктомия. После операции поясничного стеноза позвоночника работоспособность женщин и мужчин не отличается. Если целью является повышение работоспособности, то при показании операции по стенозу поясничного отдела позвоночника ее следует проводить без промедления. У пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника в возрасте> 50 лет, находящихся в отпуске по болезни, нереально ожидать, что они вернутся к работе. Следовательно, после такой обширной хирургической процедуры перевоспитание пациентов для более легкой работы могло бы повысить шансы этих пациентов вернуться к работе.^[194]

В родственном финском исследовании 439 пациентов, прооперированных по поводу стеноза поясничного отдела позвоночника в период 1974–1987 гг., Были повторно обследованы и оценены на предмет работоспособности и функциональной способности примерно через 4 года после декомпрессивной операции. Возможность работать до или после операции, а также отсутствие в анамнезе операций на спине были переменными, предсказывающими хороший результат. До операции 86 пациентов работали, 223 пациента находились на больничном, 130 пациентов вышли на пенсию. После операции 52 трудоустроенных пациента и 70 безработных вернулись к работе. Ни один из пенсионеров не вернулся к работе. Возможность работать до операции, возраст до 50 лет на момент операции и отсутствие предшествующих операций на спине предсказывали послеоперационную работоспособность.^[195]

В отчете из Бельгии отмечается, что пациенты возвращаются к работе в среднем через 12–16 недель после операции по поводу грыжи поясничного диска. Тем не менее, есть исследования, которые подтверждают ценность более ранней стимуляции для возвращения к работе и выполнения нормальной деятельности после ограниченной дискэктомии. При контрольной оценке было обнаружено, что ни один пациент не сменил работу из-за боли в спине или ноге. Чем раньше будет дана рекомендация вернуться к работе и выполнять нормальную деятельность, тем больше вероятность, что пациент ее выполнит. Пациенты с хроническими инвалидизирующими заболеваниями спины имеют низкий приоритет для возвращения к работе. Вероятность возвращения к работе снижается по мере увеличения свободного времени. Это особенно верно в отношении Бельгии, где 20% людей не возобновили трудовую деятельность после операции по поводу грыжи диска поясничного отдела позвоночника.

В Бельгии медицинские консультанты больничных касс играют важную юридическую роль в оценке работоспособности и проведении медицинской реабилитации сотрудников, чья трудоспособность подвергается опасности или ухудшается по состоянию здоровья. Меры предусмотрены законодательством о болезни и инвалидности. Они соответствуют принципу предотвращения длительной нетрудоспособности. Опыт авторов показывает, что эти меры не всегда применяются в медицинской практике. Большинство медицинских консультантов сосредотачиваются исключительно на оценке телесных повреждений, не оставляя или почти не оставляя времени для реабилитации. Во многих других странах оценка трудоспособности проводится врачами социального обеспечения с аналогичной задачей.^[196]

В комплексном наборе исследований, проведенных Школа медицины Вашингтонского университета, было установлено, что результат поясничного спондилодеза у травмированных рабочих был хуже, чем сообщалось в большинстве опубликованных серий случаев. Они обнаружили, что 68% пациентов с поясничным артродезом все еще не могут вернуться к работе через два года после операции. Это резко контрастировало с сообщениями о 68% удовлетворенности после операции во многих сериях.^[197][141] В ходе последующего исследования было обнаружено, что использование устройств для межпозвоночного спондилодеза быстро возросло после их появления в 1996 году. Это увеличение использования металла было связано с повышенным риском осложнений без снижения инвалидности или частоты повторных операций.^{[198][199][200][201]}

Исследование

Идентификация фактор некроза опухоли альфа (TNF) как основная причина воспалительной боли в спине теперь предполагает возможность совершенно нового подхода к отдельным пациентам с FBSS. Специфические и сильные ингибиторы TNF стали доступны в США в 1998 году, и было продемонстрировано, что они потенциально эффективны для лечения радикулит в опытных образцах с 2001 г.^{[202][203][204]} Целевое анатомическое введение одного из этих агентов против TNF, этанерцепт, запатентованный метод лечения,^[205] В опубликованных пилотных исследованиях было предложено быть эффективным для лечения отдельных пациентов с хронической дисковой болью и FBSS.^[206][207] Научная основа обезболивания у этих пациентов подтверждается многими текущими обзорными статьями.^[208][209] В будущем новые методы визуализации могут позволить неинвазивную идентификацию участков нейронального воспаления, тем самым обеспечивая более точную локализацию «генераторов боли», ответственных за производство симптомов. Эти методы лечения все еще экспериментальны.

Если хроническая боль в FBSS имеет химический компонент, вызывающий воспалительную боль, то перед дополнительной операцией может иметь смысл использовать противовоспалительный подход. Часто сначала это делают с нестероидными противовоспалительными препаратами, но при длительном применении Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для пациентов с постоянной болью в спине, осложняется их возможной сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной токсичностью; и NSAID имеют ограниченную ценность для вмешательства в TNF-опосредованные процессы.^[20] Часто применяемой альтернативой является инъекция кортизона в позвоночник рядом с предполагаемым генератором боли, методика, известная как «эпидуральная инъекция стероидов».^[210] Хотя эта техника была начата более десяти лет назад для FBSS, в настоящее время считается, что эффективность эпидуральных инъекций стероидов ограничивается краткосрочным обезболиванием только у отдельных пациентов.^[211] Кроме того, эпидуральные инъекции стероидов в определенных условиях могут привести к серьезным осложнениям.^[212] К счастью, сейчас появляются новые методы, напрямую нацеленные на TNF.^[206] Эти методы, нацеленные на TNF, представляют собой многообещающий новый подход для пациентов с хронической сильной болью в спине, например, с FBSS.^[206] Вспомогательные подходы, такие как реабилитация, физиотерапия, антидепрессантыи, в частности, постепенные программы упражнений, могут быть полезными дополнениями к противовоспалительным подходам.^[20] Кроме того, более инвазивные методы, такие как стимуляция спинного мозга, могут помочь некоторым пациентам с FBSS, но эти методы, хотя их часто называют «минимально инвазивными», требуют дополнительной хирургической операции и имеют собственные осложнения.^[213][214]

Мировая перспектива

Компьютерная томография, показывающая два вида грыжи диска L4-5

В отчете из Испании отмечается, что исследование и разработка новых методов инструментальной хирургии позвоночника не лишены конфликтов интересов. Влияние финансовых сил на разработку новых технологий и их непосредственное применение в хирургии позвоночника показывает взаимосвязь между опубликованными результатами и поддержкой отрасли. Авторы, разработавшие и защищающие методы слияния, также опубликовали новые статьи, восхваляющие новые технологии в позвоночнике. Автор называет хирургию позвоночника «американской биржей» и «пузырем хирургии позвоночника». В научной литературе нет четких доказательств эффективности большинства инструментальных хирургических вмешательств на позвоночнике по сравнению с консервативными методами лечения. Еще не было продемонстрировано, что операция слияния и замена диска являются лучшими вариантами, чем консервативное лечение. Необходимо отметить, что в настоящее время «существует связь между отраслью и болью в спине, а также отраслью боли в спине». Тем не менее, «рынок хирургии позвоночника» растет, потому что пациенты требуют решения своих проблем со спиной. Волна научных доказательств, кажется, идет против слияния позвоночника при остеохондрозе, дискогенной боли и специфической боли в спине. После десятилетий достижений в этой области результаты спондилодеза оказались посредственными. Новые эпидемиологические исследования показывают, что «спондилодез следует рассматривать как недоказанный или экспериментальный метод лечения боли в спине». В хирургической литературе по спондилодезу, опубликованной за последние 20 лет, установлено, что инструменты, по-видимому, немного увеличивают скорость спондилодеза, а инструменты не улучшают клинические результаты в целом. Нам по-прежнему необходимы рандомизированные исследования для сравнения хирургических результатов с естественным течением заболевания, эффектом плацебо или консервативным лечением. Европейские рекомендации по лечению хронической боли в пояснице демонстрируют «убедительные доказательства» того, что сложная и требовательная хирургия позвоночника с использованием различных инструментов не более эффективна, чем простой, безопасный и дешевый заднебоковой спондилодез без инструментов. В последнее время в литературе, опубликованной в этой области, содержится призыв к использованию «минимально инвазивных методов»; - отказ от транспедикулярных сращений. От хирургического вмешательства в целом и от использования металлической фиксации в большинстве случаев следует отказаться.^[215]

В Швеции национальный регистр хирургии поясничного отдела позвоночника сообщил в 2000 году, что 15% пациентов с операцией по поводу стеноза позвоночника перенесли сопутствующий спондилодез.^[216] Несмотря на традиционно консервативный подход к хирургии позвоночника в Швеции, в последние годы из этой страны раздаются призывы к более агрессивному подходу к операциям на пояснице.

Черкин и др.,^[217] оценили мировое хирургическое отношение. Число хирургов на душу населения в Соединенных Штатах было вдвое больше, чем в Великобритании. Цифры были похожи на Швецию. Несмотря на то, что в Нидерландах очень мало спинальных хирургов, они довольно агрессивны в хирургии. Швеция, несмотря на наличие большого количества хирургов, была консервативной и произвела относительно мало операций. Больше всего операций было сделано в США. В Великобритании более трети пациентов, не требующих неотложной помощи, ждали более года, чтобы обратиться к спинальному хирургу. В Уэльсе более половины ждали консультации более трех месяцев. Было обнаружено, что меньшее количество направлений в Соединенном Королевстве препятствует хирургическому вмешательству в целом. Считалось, что плата за обслуживание и легкий доступ к медицинской помощи поощряют операции на позвоночнике в Соединенных Штатах, тогда как оплачиваемая должность и консервативная философия привели к меньшему количеству операций в Великобритании. В Швеции было больше спинальных хирургов, чем в Соединенных Штатах. Однако предполагалось, что шведские хирурги, ограниченные компенсацией 40–48 часов в неделю, могут привести к консервативной философии. В последние годы как в Соединенном Королевстве, так и в Швеции звучат призывы к более агрессивному подходу к хирургии поясницы.^{[70][218][219]}

Рекомендации

внешняя ссылка