WikiDer > Лептоменингеальный рак

Неопластический менингит
Другие имена	Карциноматозный менингит, лептоменингеальный карцинома, лептоменингеальный карциноматоз, лептоменингеальный метастаз, менингеальный карциноматоз, менингеальный метастаз, карциноматозный менингит
Менингеальный карциноматоз: скопления опухолевых клеток в субарахноидальном пространстве при биопсии головного мозга
Специальность	Онкология, неврология

Лептоменингеальный рак (также называемый лептоменингеальным карциноматозом, лептоменингеальной болезнью (LMD), лептоменингеальным метастазом, неопластическим менингитом, менингеальным метастазом и менингеальным карциноматозом) - редкое осложнение рака, при котором заболевание распространяется от исходного участка опухоли к мозговые оболочки окружающие головной и спинной мозг.^[1] Это приводит к воспалительной реакции, отсюда и альтернативные названия неопластический менингит (НМ), злокачественный менингит, или же карциноматозный менингит.^[2][3] Термин лептоменингеал (от греч. лепто, что означает "тонкий" или "легкий") описывает тонкий мозговые оболочки, паутинная оболочка и pia mater, между которыми спинномозговая жидкость расположен.^[4] О заболевании впервые сообщил Эберт в 1870 году.^[5]

Это происходит с раком, который, скорее всего, распространится на Центральная нервная система.^[6] Наиболее распространенные виды рака, включая лептоменинги находятся рак молочной железы, рак легких, и меланомы потому что они могут метастазировать в субарахноидальное пространство^[7] в головном мозге, который предлагает благоприятную среду для роста метастатических опухолевых клеток.^[7][8] Лица, у которых рак распространился на область мозга, известную как задняя ямка имеют больший риск развития лептоменингеального рака.^[9] Состояние также может возникать из-за первичной опухоли головного мозга, такой как медуллобластома.

Лептоменингеальная болезнь становится все более очевидной, потому что больные раком живут дольше, а многие химиотерапевтические препараты не могут достичь достаточной концентрации в спинномозговой жидкости, чтобы убить опухолевые клетки.^[7]

Эпидемиология

В Соединенных Штатах у 1–8% больных раком диагностируется лептоменингеальная болезнь, что составляет примерно 110 000 случаев в год.^[10] Точную частоту лептоменингеального заболевания определить сложно, поскольку макроскопическое исследование при вскрытии может не заметить признаки лептоменингеального заболевания, а микроскопическое патологическое исследование может быть нормальным, если посев многоочаговый или если непораженный участок Центральная нервная система (ЦНС) исследуется.^{[нужна цитата]}

Причины

Лептоменингеальный карциноматоз возникает, когда раковые клетки проникают в спинномозговая жидкость^[5] и распространяются по центральной нервной системе.^[6] Метастатические опухолевые клетки растут либо прикрепленными к pia mater покрытие мозг и спинной мозг или плавающий без привязки к субарахноидальное пространство.^[7] В это пространство могут распространяться опухоли различного происхождения и гематологический рак.^[5]

У некоторых пациентов может развиться лептоменингеальная опухоль во время химиотерапии первичной опухоли.

Патология

Есть три анатомических образца, по которым опухоль может распространяться в субарахноидальное пространство. У одного пациента может сосуществовать несколько паттернов.

Во-первых, в лептоменингах могут образовываться бляшечные отложения клеток с инвазией Вирхов-Робин пространства и, как правило, распространение опухолевых клеток в спинномозговая жидкость.

Во-вторых, может быть только тонкое покрытие мозговых оболочек, в некоторых случаях только с одним клеточным слоем, но также с распространением опухолевых клеток в мозговые оболочки. спинномозговая жидкость. В-третьих, может наблюдаться структура узловых отложений опухоли на корешках черепных и спинномозговых нервов, часто без того, чтобы опухолевые клетки попадали в спинномозговая жидкость.

Первый и третий паттерны типичны для солидных опухолей, тогда как второй чаще всего встречается при лейкемии и лимфоме.^[7]

Спинной мозг

Неопластический менингит (НМ) показывает диффузную инфильтрацию опухолевых клеток в субарахноидальное пространство, что может быть связано с увеличением внутричерепной давление, признаки раздражения мозговых оболочек и повреждение корешков черепных и спинномозговых нервов. Патологические особенности включают:

• Круговой некроз белого вещества на периферии спинного мозга, что, вероятно, было результатом нарушения кровообращения, вторичного по отношению к инфильтрации опухоли.
• Дорсальная радикулопатия, которая является вторичной восходящей дегенерацией заднего отдела жгутик также может возникать из-за скопления злокачественных клеток или наличия опухоли, вызывающей сдавление нерва.
• Наблюдается пролиферация опухолевых клеток вокруг нервных корешков, а также потеря миелинизированных нервных волокон и аксональный припухлость. В областях опухолевых клеток инфильтрация макрофаги наблюдается. Инфильтрация нервных корней показала положительную корреляцию с менингеальной диссеминацией.
• Обнаруживается инфильтрация паренхимы спинного мозга с разрушением мягкой мозговой оболочки. Инфильтрация опухолевых клеток связана с губчатыми изменениями белого вещества спинного мозга под мягкой мягкой мозговой оболочкой. демиелинизация, отек аксонов и макрофаг инфильтрация. Поперечный некроз спинного мозга обычно отмечается кровотечением из опухолевого роста в субарахноидальном пространстве и является результатом сдавления позвоночником. гематома в субарахноидальном пространстве.

От первичного рака до мозговых оболочек

NM - это вторичный рак, что означает, что он является результатом неопластический клетки, которые имеют метастазированный из очага первичного рака. Эти виды рака вырабатывают фермент, способный разрушать кровеносные сосуды на микроскопическом уровне. Эти клетки попадают в кровеносные сосуды и путешествуют по телу. Как только мозг достигнут, они ломают гематоэнцефалический барьер войти в Спинномозговая жидкость (CSF). Там раковые клетки засеваются и распространяются в лептоменинги которые состоят из паутина и пиа. ЦСЖ продолжает переносить неопластические клетки через мозговые тракты и распространяет раковые клетки.

Рак легких, рак молочной железы, и злокачественная меланома составляют большинство солидных опухолей, распространяющихся на лептоменинги. Менингеальный карциноматоз, хотя и редко, может возникнуть в результате рака шейки матки.^[11] Ранее в литературе сообщалось только о восьми случаях СК, возникших в результате плоскоклеточного рака шейки матки.^[11]

Поскольку ЯМ является результатом метастазирования первичного рака и может развиваться из первичных опухолей головного мозга или паренхиматозный метастазирование, когда опухолевые клетки попадают в небольшие Центральная нервная система (ЦНС) сосудистая сеть, вызывая местные ишемия и повреждение сосудов, в результате которого опухоль попадает в Пространства Вирхова-Робена и обеспечение доступа к субарахноидальному пространству.

Маршруты вторжения

• Гематогенное распространение или распространение через кровеносные сосуды происходит либо через венозное сплетение Батсона или артериальной диссеминацией. Это происходит с артериолы в результате того, что опухолевые клетки попадают в сосуды, питающие мозговые оболочки и позже вызывая утечку в мозговые оболочки и спинномозговую жидкость. Такая же ситуация возникает и со спинномозговыми артериями, где утечка опухолевых клеток происходит в нервные корешки. Подробнее о влиянии НМ на спинной мозг мы поговорим позже. Опухолевые клетки также могут засевать сосудистое сплетение, где создается CSF, и в конечном итоге получает прямой доступ к CSF. Посев сосудистое сплетение чаще всего встречается у пациентов с гидроцефалия третьего и бокового желудочков.
• Венозное распространение может происходить при внутрибрюшном или грудное давление увеличивается и венозный кровоток ретроградный что затем позволяет опухолевым клеткам в системном венозный система для входа в позвоночную венозную систему.
• Центростремительная миграция из системных опухолей по периневральный, вторжение в нервное пространство или периваскулярный пробелы.^[12] Злокачественные клетки могут мигрировать по спинному или черепному нерву. эпиневрий-периневрийвторгнуться в субпиальное пространство, и путешествовать по кровеносным сосудам в эндоневральный пространство или вторгаются в нерв паренхима.

Инфильтрация чаще всего происходит в основании мозга, дорсальной поверхности и особенно в конский хвост (пучок нервов, занимающий позвоночник), что во многом обусловлено действием силы тяжести. Попав в ликвор, злокачественные клетки могут распространяться по поверхности мембраны или свободно распространяться в спинномозговой жидкости и прикрепляться к другим местам. Эти клетки обладают способностью проникать в пиальная мембрана и вторгаются в спинной мозг и черепные нервы.^[13]

Инфильтрация в спинной мозг

Проникновение из субарахноидальное пространство в спинной мозг происходит в основном вдоль периваскулярных тканей, окружающих кровеносные сосуды у входа в мозг. Проникновение из передняя срединная щель, борозда глубиной 3 мм на передней стороне спинного мозга к передний рог спинного мозга, вентральное серое вещество спинного мозга, находится вдоль центральной артерии. Также наблюдается прямая инфильтрация нервных корешков, в основном из спинные корешки (афферентный сенсорный корешок спинномозгового нерва), чем вентральные корни (эфферентный моторный корешок спинномозгового нерва).

При легкой инфильтрации опухолевые клетки диффузно обнаруживаются в субарахноидальном пространстве из шейный к крестцовый уровни. Однако в некоторых случаях различия между уровнями позвоночника отсутствуют. Инфильтрация из субарахноидального пространства в спинной мозг происходит в основном вдоль периваскулярного пространства позвоночника. белое вещество. Однако в некоторых случаях прямая инфильтрация в паренхиму спинного мозга обнаруживается вместе с деструкцией мягкой мозговой оболочки.^[14]

Признаки и симптомы

Наиболее частые симптомы лептоменингеального рака - боль и судороги. Другие симптомы могут включать головные боли (обычно связанные с тошнотой, рвотой, головокружением), трудности с походкой из-за слабости или атаксии, проблемы с памятью, недержание мочи, сенсорные нарушения.^[15][1] В некоторых случаях симптомы могут включать двоение в глазах, онемение подбородка,^[6] боль в спине, слабость в ногах, проблемы со сфинктером, гидроцефалия,^[16] потеря контроля над мочеиспусканием и трудности при ходьбе. В зависимости от того, где располагаются опухолевые клетки, лептоменингеальный рак может вызвать практически любую неврологическую проблему.^[17] Другие симптомы, которые встречаются реже черепно-мозговой нерв аномалии, симптомы со стороны позвоночника, такие как слабость конечностей и парестезия, а также дисфункция кишечника и мочевого пузыря. Диплопия является наиболее частым симптомом дисфункции черепных нервов. Тройничный сенсорная или моторная потеря, кохлеарный дисфункция и оптическая нейропатия также часто встречаются. Спинальные признаки и симптомы включают слабость, дерматомный или сегментарный потеря чувствительности и боль в шее, спине или после корешковый узоры.^{[нужна цитата]}

3 затронутых области неврологической функции:

• Полушарие головного мозга (15%)
• Черепные нервы (35%)
• Спинной мозг и корешки (60%)

Признаки сообщили:

• Головная боль
• изменение психического статуса
• спутанность сознания
• когнитивные нарушения
• припадки
• гемипарез
• нестабильность походки

Диагностика

Скрининг включает в себя МРТ для выявления и диагностики опухолей в субарахноидальный область головного мозга. МРТ может поставить диагноз даже без анализа спинномозговой жидкости, но иногда бывает трудно обнаружить, потому что МРТ не всегда может выявить проблему.^[18]

Чаще всего диагноз ставится с помощью люмбальной пункции для выявления злокачественных клеток в спинномозговой жидкости, хотя примерно у 10% пациентов тесты могут быть отрицательными.^[5] Диагноз часто требует высокого индекса подозрительности и подтверждается нейровизуализацией и анализом спинномозговой жидкости.^[19]

Исследование спинномозговой жидкости - самый полезный инструмент диагностики ЯМ. Пациенты с подозрением на ЯМ должны пройти один или два люмбальные проколы, черепной магнитно-резонансная томография (МРТ), МРТ позвоночника и радиоизотоп Исследование потока CSF для исключения сайтов блока CSF. Если цитология остается отрицательным, а радиологические исследования не являются окончательными, можно рассмотреть анализ спинномозговой жидкости в желудочках или боковом шейном отделе позвоночника на основе предполагаемого места преобладающего заболевания. Рассмотрение признаков, симптомов и нейровизуализация могут помочь с размещением в том месте, где собирается спинномозговая жидкость. Среднее время постановки диагноза от первичного первичного диагноза рака составляет от 76 дней до 17 месяцев.^[20]

Трудности в диагностике

НМ является мультифокальным, и ЦСЖ на определенном участке может не показывать отклонений, если патологический участок находится далеко. Только 50% людей с подозрением на ЯМ действительно имеют диагноз ЯМ и только наличие злокачественных клеток в спинномозговой жидкости является окончательным диагнозом.^{[нужна цитата]}

Методы

• МРТ: Менингеальные находки описываются следующими характеристиками: Узловой опухоль менингеальной оболочки, утолщение менингеальной оболочки> 3 мм и субъективно сильное контрастное усиление. Плавное усиление контраста мозговых оболочек было признано типичным для воспалительного неопухолевого менингита.^[21]
• Цитология спинномозговой жидкости: выполняется после взятия спинномозговой жидкости с помощью люмбальной пункции.
• Цитогенетика: меры хромосомный содержимое ячеек и флуоресценция на месте гибридизация который обнаруживает численные и структурные генетические аберрации как признак злокачественности. Это особенно полезно при жидких опухолях, таких как лейкемия и лимфома. Вот некоторые из методов, позволяющих добиться этого. проточной цитометрии и одноклеточная цитометрия ДНК. Однако цитогенетика только помогает в диагностике и менее предпочтительна.
• Менингеальный Биопсия: может быть выполнено, когда все вышеперечисленные критерии неубедительны. Биопсия эффективна только в том случае, если она проводится в области, где есть улучшение на МРТ.^{[нужна цитата]}

Спинномозговая жидкость

Критерии аномалий спинномозговой жидкости включают:

• Повышенное давление открытия (> 200 мм H2O)
• Повышение лейкоцитов (> 4 / мм3)
• Повышенный уровень белка (> 50 мг / дл)
• Снижение уровня глюкозы (<60 мг / дл)

Онкомаркеры

Эти маркеры могут быть хорошим косвенным индикатором ЯМ, но большинство из них недостаточно чувствительны для улучшения цитологического диагноза:

• Карциноэмбриональный антиген (CEA)
• альфа-фетопротеин
• бета-хорионический гонадотропин человека
• углеводный антиген19-9
• креатинкиназа BB
• изофермент
• тканевый полипептидный антиген
• Бета-2 микроглобулин
• бета-глюкуронидаза
• изофермент лактатдегидрогеназы-5
• фактор роста эндотелия сосудов

Уход

В настоящее время не существует лекарства от лептоменингеальной болезни, поскольку опухоль трудно искоренить.^[3] Современные методы лечения лептоменингеальных опухолей: паллиативный. Цели лечения включают продление жизни и стабилизацию неврологических симптомов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия используется в основном для очагового типа ЯМ из-за характера повреждения и степени успеха, связанной с лечением. Лучевая терапия нацелена на опухоль и разрушает коллективные ткани раковых клеток.

Химиотерапия

Химиотерапевтические препараты вводятся непосредственно в спинномозговую жидкость либо с помощью люмбальной пункции («спинномозговая пункция»), либо через хирургически имплантированное устройство, называемое Водохранилище Оммая.^[17] Интратекальная терапия предпочтительна, поскольку внутривенная химиотерапия не проникает через ГЭБ.^[22] Наиболее часто используемые химические вещества: липосомальный цитарабин (DepoCyte) и интратекальный метотрексат (MTX).

Обратной стороной диагностики спинномозговой пункции является то, что, хотя она очень точна и надежна, она также может сообщать о ложноотрицательных результатах.^[18] Химиотерапия проводится интратекально, поскольку лекарствам трудно попасть в центральную нервную систему. Интратекальная химиотерапия может проникать только на несколько миллиметров. Если опухоль толще, ее уменьшают с помощью радиации.^[6]

Лечение проводится для снижения давления на мозг, вызванного любым спинномозговая жидкость накопление и уменьшить количество раковых клеток, вызывающих давление. Для получения наилучшего лечения пациенты должны обращаться к врачу, который регулярно лечит лептоменингеальный рак и знает последние новости о лекарствах, проникающих через гематоэнцефалический барьер, о том, как лечить симптомы, и о клинических испытаниях, которые могут включать пациентов с лептоменингеальным раком.^[23]

Риски лечения

И химиотерапия, и лучевая терапия вредны для тела и, безусловно, для мозга. Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с ЯМ. Еще одним фактором, затрудняющим лечение, является отсутствие подходящего метода оценки прогрессирования заболевания.^[24]

Прогноз

Прогноз обычно плохой, выживаемость обычно измеряется месяцами.^[6] Среднее время выживания пациентов без лечения составляет от четырех до шести недель. Наилучший прогноз достигается при НМ из-за рака молочной железы со средней общей выживаемостью не более шести месяцев после постановки диагноза НМ.^[25] Смерть обычно наступает из-за прогрессирующей неврологической дисфункции. Лечение предназначено для стабилизации неврологической функции и продления жизни. Неврологическая дисфункция обычно не может быть устранена, но прогрессирующую дисфункцию можно остановить, а выживаемость может быть увеличена до четырех-шести месяцев.

Это происходит примерно у 3-5% больных раком.^[8] Болезнь обычно терминальная, и если ее не лечить, средняя выживаемость составляет 4–6 недель, тогда как при лечении средняя выживаемость может увеличиться до 2–3 месяцев.^[1] Лечение будет более эффективным, если оно будет проведено на первичной опухоли до того, как она метастазирует в головной или спинной мозг.

Пациенты с лейкемия достичь лучших результатов по сравнению с пациентами с солидными опухолями, прошедшими лечение. Было обнаружено, что у 75% пациентов наблюдается стабилизация или улучшение в течение нескольких месяцев по сравнению с 25% пациентов, которые не реагируют и имеют прогрессирующее заболевание. Но, несмотря на первоначальное улучшение, большинство пациентов живут всего несколько месяцев. Рак груди и мелкоклеточный рак легких - две твердые опухоли, которые лучше всего поддаются лечению.^[26] Некоторые пациенты чувствуют себя лучше, чем другие, особенно те, у которых основной рак - гематологический, костный мозг и лимфатические узлы.^[27]

Факторы, снижающие выживаемость

Во многом прогноз можно определить на основании повреждений, вызванных первичным раком. Отрицательный рецептор гормона Статус, плохой статус, более 3 режимов химиотерапии и высокий уровень Cyfra 21-1 при постановке диагноза - все это указывает на более низкий период выживаемости пациентов с ЯМ. Cyfra 21-1 - это фрагмент цитокератин 19 и может отражать опухолевую нагрузку в спинномозговой жидкости.^{[нужна цитата]}

Текущее исследование

В настоящее время изучаются новые методы лечения и клинические испытания для пациентов с раком груди и пациентов с немелкоклеточным раком легких с лептоменингеальной болезнью.^[6]

Люди с лептоменингеальными метастазами обычно исключаются из клинических испытаний, что ограничивает систематическую оценку новых методов лечения в этой подгруппе пациентов с плохим прогнозом. Больше пациентов с лептоменингеальными метастазами должно быть включено в исследования по изучению новых агентов, способных проникать через гематоэнцефалический барьер.^[28]

Новые подходы изучаются, поскольку доступные в настоящее время методы лечения токсичны и дают ограниченные преимущества.^[8]

История

Неопластический менингит (НМ) впервые был зарегистрирован в 1870-х годах.^[29]

Сопутствующие заболевания

• Паренхиматозное заболевание встречается у 30-40% лиц с НМ. Заболевание, связанное с основным функционирующим органом органа, в данном случае с мозгом.
• острая мозжечковая атаксия является редким начальным признаком ЯМ, особенно при раке желудка. Паранеопластическая дегенерация мозжечка (PCD) - хорошо известная причина атаксии мозжечка, связанная с неопластическими расстройствами, и обычно с положительной реакцией на различные антинейрональные антитела.^[30]
• Двусторонний нейросенсорная тугоухость вызвано осложнениями с вестибулокохлеарный нервы от начала ЯМ ^[31]
• Подострая спутанность сознания: когда функционирование мозга, например, когнитивные функции, ухудшается, но с меньшей скоростью, чем у острое замешательство ^[32]

Галерея

• 

  Менингеальный карциноматоз у пациентки с раком груди (аксиальная Т1-взвешенная МРТ с контрастированием)

Рекомендации

дальнейшее чтение

• Менингеальный карциноматоз от рака шейки матки: отчет о болезни и обзор литературы

внешняя ссылка

Эта статья включаетматериалы общественного достояния из США Национальный институт рака документ: «Словарь терминов по раку».

Викискладе есть медиафайлы по теме Менингеальный карциноматоз.