WikiDer > Модель швейцарского сыра - Википедия

Swiss cheese model - Wikipedia
Швейцарская сырная модель причинности происшествий показывает, что, хотя между опасностями и несчастными случаями лежат многие уровни защиты, в каждом из них есть недостатки, которые, если их выровнять, могут позволить происшествию произойти.
Модель швейцарского сыра применяется к COVID-19

В Модель швейцарского сыра причин аварии - модель, используемая в анализ риска и управление рисками, включая авиационная безопасность, инженерное дело, здравоохранение, аварийно-спасательные организации, и как принцип многоуровневой безопасности, используемый в компьютерная безопасность и глубокая защита. Он сравнивает человеческие системы с несколькими частями швейцарский сыр, расположенные бок о бок, в которых риск превращения угрозы в реальность снижается за счет различных уровней и типов защиты, которые «наложены» друг за другом. Следовательно, теоретически упущения и недостатки одной защиты не позволяют риску материализоваться, поскольку существуют и другие защиты, чтобы предотвратить единая точка отказа. Первоначально модель была официально предложена Данте Орланделлой и Джеймсом Т. Манчестерский университет,[1] и с тех пор получил широкое признание. Иногда это называют «эффектом совокупного действия».

Хотя модель швейцарского сыра пользуется уважением и считается полезным методом соотнесения концепций, она подвергалась критике за то, что используется слишком широко и без достаточного количества других моделей или поддержки.[2]

Домены отказа

Reason выдвинул гипотезу о том, что большинство аварий можно связать с одной или несколькими из четырех областей отказа: влияние организации, надзор, предварительные условия и конкретные действия.[3][4] Например, в авиации предварительные условия для небезопасных действий включают усталость экипажа или ненадлежащие способы связи. Небезопасный надзор включает, например, совместное использование неопытных пилотов в ночном полете в условиях известной неблагоприятной погоды. Организационные влияния включают в себя такие вещи, как сокращение расходов на обучение пилотов во времена жесткой экономии.[5][6]

Отверстия и ломтики

В модели швейцарского сыра защита организации от неудач моделируется как серия барьеров, представленных в виде ломтиков сыра. Отверстия в срезах представляют собой слабые места в отдельных частях системы и постоянно меняются по размеру и положению в срезах. Система вызывает сбои, когда отверстие в каждом срезе на мгновение выравнивается, позволяя (по словам Ризона) «траекторию вероятности аварии», так что опасность проходит через отверстия во всех срезах, что приводит к отказу.[7][8][9][6]

Фрош[10] описал модель Reason в математических терминах как модель в теория перколяции, которую он анализирует как Решетка Бете.

Активные и скрытые сбои

Модель включает активные и скрытые отказы. Активные отказы включают небезопасные действия, которые могут быть напрямую связаны с авиационным происшествием, например (в случае авиационных происшествий): навигация ошибка. К скрытым сбоям относятся сопутствующие факторы, которые могут бездействовать в течение нескольких дней, недель или месяцев, пока не станут причиной аварии. Скрытые отказы охватывают первые три области отказа в модели Reason.[5]

На заре существования модели швейцарского сыра, с конца 1980 по 1992 год, были предприняты попытки объединить две теории: модель многоуровневой защиты Джеймса Ризона и модель Виллема Альберта Вагенаара. теория штатива причин аварии. Это привело к периоду, когда диаграмма Swiss Cheese была представлена ​​срезами сырных этикеток в виде активных отказов, предварительных условий и скрытых отказов.

Эти попытки объединить две теории до сих пор вызывают путаницу. Более правильная версия комбинированных теорий показана с предварительным условием активных отказов (теперь называемых непосредственными причинами) и скрытым отказом (теперь называемыми первопричинами), показанными как причина, по которой каждый барьер (кусок сыра) имеет отверстие и кусочки сыр как преграды.

Приложения

Швейцарская сырная модель Новой Зеландии для менеджмента COVID-19[11]

Та же самая структура может применяться в некоторых областях здравоохранения. Например, скрытым отказом может быть аналогичная упаковка двух лекарств, которые затем хранятся рядом друг с другом в аптеке. Такой отказ может стать фактором, способствующим введению пациенту неправильного лекарства. Такие исследования привели к осознанию того, что медицинская ошибка может быть результатом «недостатков системы, а не недостатков характера», и что жадность, невежество, злоба или лень - не единственные причины ошибок.[12]

Любнау, Любнау и Окрай[13] применить модель к проектированию систем пожаротушения, стремясь уменьшить человеческие ошибки за счет «добавления дополнительных слоев сыра в систему», а именно методы Управление ресурсами экипажа.

Это одна из многих моделей, перечисленных со ссылками в Taylor et al (2004).[14]

Камун и Ничо[15] обнаружили, что модель швейцарского сыра является полезной теоретической моделью для объяснения многогранных (человеческих, организационных и технологических) аспектов утечки данных в сфере здравоохранения.

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Причина 1990.
  2. ^ «Возвращаясь к швейцарской модели происшествий с сыром» (PDF). Евроконтроль. Октябрь 2006 г.
  3. ^ Doran, J.A .; ван дер Грааф, Г. (1996). Штатив-БЕТА: расследование и анализ инцидентов. Конференция SPE по охране здоровья, безопасности и окружающей среды при разведке и добыче нефти и газа, 9-12 июня 1996 г. Новый Орлеан, Луизиана: Общество инженеров-нефтяников. Дои:10.2118 / 35971-MS.
  4. ^ Gower-Jones, AD; ван дер Граф, Г. (1998). Опыт работы с Tripod BETA Incident Analysis. Международная конференция SPE по вопросам здоровья, безопасности и окружающей среды при разведке и добыче нефти и газа, 7-10 июня 1998 г. Каракас, Венесуэла: Общество инженеров-нефтяников. Дои:10.2118 / 46659-MS.
  5. ^ а б Дуглас А. Вигманн и Скотт А. Шеппелл (2003). Подход к анализу авиационных происшествий на основе человеческого фактора: система анализа и классификации человеческих факторов. Издательство Ashgate. С. 48–49. ISBN 0754618730.
  6. ^ а б Стрэнкс, Дж. (2007). Человеческий фактор и поведенческая безопасность. Баттерворт-Хайнеманн. С. 130–131. ISBN 9780750681551.
  7. ^ Дэрил Рэймонд Смит; Дэвид Фрейзер; Л. В. Райтмайер и Джеймс С. Миллер (2001). Контроль ошибки пилота. McGraw-Hill Professional. п. 10. ISBN 0071373187.
  8. ^ Джо. Х. Уилсон; Эндрю Саймон; Жозефина Уильямс и Джон Тингл (2002). Управление клиническими рисками в акушерстве: право на идеального ребенка?. Elsevier Health Sciences. С. 4–6. ISBN 0750628510.
  9. ^ Тим Амос и Питер Сноуден (2005). "Управление рисками". У Адриана Дж. Б. Джеймса; Тим Кендалл и Адриан Уорролл (ред.). Клиническое руководство в службах охраны психического здоровья и лиц с ограниченными возможностями обучения: практическое руководство. Гаскелл. п. 176. ISBN 1904671128.
  10. ^ Роберт А. Фрош (2006). «Заметки к теории управления уязвимостью». У Филиппа Э. Ауэрсвальда; Льюис М. Бранскомб; Тодд М. Ла Порт; Эрван Мишель-Кержан (ред.). Семена бедствий, причины реагирования: как частные действия могут снизить уязвимость общества. Издательство Кембриджского университета. п. 88. ISBN 0521857961.
  11. ^ Уайлс, Сиукси (22 октября 2020 г.). «Сиу Уайлс и Тоби Моррис: Covid-19 и швейцарская сырная система». Спинофф. Получено 28 октября 2020.
  12. ^ Патрисия Хинтон-Уокер; Гая Карлтон; Лела Холден и Патриция В. Стоун (30.06.2006). «Пересечение исследований по безопасности пациентов и сестринскому делу». В Джойс Дж. Фитцпатрик и Патриция Хинтон-Уокер (ред.). Ежегодный обзор исследований в области медсестринского дела, том 24: Внимание к безопасности пациентов. Издательство Springer. С. 8–9. ISBN 0826141366.
  13. ^ Томас Любнау II; Рэнди Окрай и Томас Лубнау (2004). Управление ресурсами экипажа для пожарной службы. Книги PennWell. С. 20–21. ISBN 1593700067.
  14. ^ Тейлор, Г. А .; Пасха, К. М .; Хегни, Р. П. (2004). Повышение безопасности и гигиены труда. Эльзевир. С. 241–245, 140–141, 147–153. ISBN 0750661976.
  15. ^ Фаузи Камун и Мэтью Ничо (2014). Человеческие и организационные факторы утечки данных в здравоохранении: Швейцарская сырная модель причин и предотвращения утечки данных, Международный журнал информационных систем и информатики здравоохранения, 9 (1). IGI Global. С. 42–60.

Источники

дальнейшее чтение