WikiDer > Рейс Widerøe 744

Widerøe Flight 744

Рейс Widerøe 744
Widerøe Twin Otter.jpg
Широкая авиакомпания DHC-6 Twin Otter LN-BNB, родственный корабль к аварии самолета
Авария
Дата27 октября 1993 г.
РезюмеУправляемый полет на местности, Ошибка пилота
СайтБерг, Overhalla, Норвегия
64 ° 29′20 ″ с.ш. 11 ° 42′30 ″ в.д. / 64,48889 ° с.ш. 11,70833 ° в. / 64.48889; 11.70833Координаты: 64 ° 29′20 ″ с.ш. 11 ° 42′30 ″ в.д. / 64,48889 ° с.ш. 11,70833 ° в. / 64.48889; 11.70833
Самолет
Тип самолетаde Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter
ОператорWiderøe
Постановка на учетЛН-БНМ
Начало полетаАэропорт Тронхейма, Вернес
Пункт назначенияАэропорт Намсос, Хёкнесёра
Пассажиры17
Экипаж2
Смертельные случаи6
Выжившие13

Рейс Widerøe 744, также известный как Намсосская авария (норвежский язык: Намсос-улыккен), был управляемый полет на местности из de Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter во время подхода к Аэропорт Намсос, Хёкнесёра в Норвегии. Инцидент произошел 27 октября 1993 года в 19:16:48 и погибли шесть из девятнадцати находившихся на борту человек, включая команду из двух человек. Регулярный рейс выполнялся между Аэропорт Тронхейма, Вернес через Намсос в Аэропорт Рёрвик, Рюм и самолет потерпел крушение у Берга в Overhalla потому что он держал слишком низкую высоту.

Параллельные расследования проводились полицейским участком Намдаля и Совет по расследованию авиационных происшествий в гражданской авиации (HSL). Между ними возник конфликт, поскольку последний в сотрудничестве с Норвежская ассоциация пилотов авиакомпаний не хотели, чтобы полицейское расследование было завершено до завершения их отчета. Это заставило полицию использовать два года, чтобы получить разрешение суда на доступ к уликам. В отчете не было обнаружено технических проблем с самолетом. Однако было обнаружено несколько ошибки пилота и возложили большую ответственность на авиакомпанию за отсутствие надлежащей организации и распорядка. После аварии никому не было предъявлено обвинение, но это привело к серьезной реструктуризации операций и процедур в Видероэ.

Авария

Рейс 744 компании Widerøe был регулярным рейсом из аэропорта Тронхейма, Вернеса в аэропорт Намсоса, Хёкнесёра выполнялся на самолете De Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter.[1] Самолет имел регистрационный номер LN-BNM и серийный номер 408 и был доставлен в Видероэ в 1974 году. Самолет налетал 40 453 часа и отвечал всем эксплуатационным требованиям.[2] В пилот в командеЯн Бьёрстад, 43 года, проходил лицензия пилота с 1974 года и работал в Видероэ с 1985 года. Он имел сертификат C с 4 января 1993 года и был пилотом с 20 января. Он налетал в общей сложности 4835 часов и 13 раз приземлялся в аэропорту Намсус за 12 месяцев до аварии.[3] В первый офицерТронду Хамре было 34 года, он прошел обучение в Соединенных Штатах, которое было преобразовано в сертификат C в 1988 году. Он налетал 6 354 часа, из которых 1356 часов - на Twin Otter. Он был пилотом в течение 3 441 часа до работы в Видероэ, где работал с 1990 года. За 12 месяцев до аварии он приземлился 27 раз в аэропорту Намсус.[4]

Первый офицер принимал лекарство от боли в спине что было запрещено во время полета. Однако они были прописаны врачом, имеющим подготовку в авиационная медицина. После аварии следов вещества в теле пилота не обнаружено.[5] Экипаж приступил к работе в Будё аэропорт в 13:30 (Центральноевропейское время, UTC + 1) и должны были совершить поездку туда и обратно в аэропорт Тронхейма с промежуточными остановками в Sandnessjøen аэропорт, Мушёэн аэропорт, Brønnøysund аэропорт и аэропорт Рёрвик - рейс 711. По пути вниз рейс отменил остановку в Мушёэне из-за плохой погоды. Самолет приземлился в аэропорту Тронхейма в 17:52. Обратный рейс должен был выполняться как рейс 744 из Тронхейма через Намсос в Рёрвик, где самолет и экипаж должны были переночевать.[6]

В Тронхейме 17 пассажиров сели вместе со 136 килограммами (300 фунтов) груза. Расчетное время полета до Намсуса составляло 35 минут.[6] Самолет имел максимальную взлетную массу 5675 кг (12 511 фунтов), а взлетный - 5 460 кг (12 040 фунтов). Перед вылетом агент по наземному обслуживанию Наземное обслуживание SAS рассчитал пассажирскую нагрузку и средняя аэродинамическая хорда пассажиров. При корректировке после наблюдения за сиденьем пассажиров, командир самолета допустил ошибку в расчетах, из-за которой, по его мнению, пассажирам не нужно было двигаться. На самом деле их пришлось бы переставлять, чтобы соответствовать пределам распределения веса.[7] Самолет покинул аэропорт Тронхейма в 18:37, после чего поднялся на крейсерскую высоту 1500 метров (5000 футов). В 18:53 QNH был подтвержден Намсосом как 1017 г.гПа. Это дало показания высоты 1510 метров (4950 футов) и 1500 метров (4900 футов), соответственно, для командира и первого помощника. Был ветер 25 узлов (46 км / ч; 29 миль / ч) со скоростью 250 °, с порывами до 36 узлов (67 км / ч; 41 миль / ч).[6]

Затем командир пилота принял решение о плане снижения, предусматривающем начальное снижение до 1200 метров (4000 футов), затем до 900 метров (3000 футов), прежде чем совершить поворот в сторону локализатор 255. Затем самолет должен снизиться до 640 метров (2100 футов) и направиться в сторону приближающегося маяка Намсос. После этого минимальная высота была установлена ​​на 640 метров (2100 футов). В 19:01 служба полетной информации аэродрома (AFIS) объявил новые данные о погоде: ветер изменился до 260 ° со скоростью 25 узлов (46 км / ч; 29 миль / ч), с порывами до 40 узлов (74 км / ч; 46 миль / ч). Поскольку экипаж планировал использовать взлетно-посадочную полосу 26, это дало бы ветер прямо против корабля, поэтому экипаж решил добавить немного высоты к спуску. В 19:05 первый помощник заявил, что контрольный список снижения завершен, и командир воздушного судна начал контрольный список для захода на посадку. В это время оба индикатора высоты показывали 1500 метров (5000 футов). В 19:07 самолет развернули на 050 °.[8]

В 19:10 самолет достиг центральной линии, и самолет был подтвержден AFIS Намсоса на 255 °. К 19:14 самолет снизился на 640 метров (2100 футов), а в 19:15:13 он миновал маяк Намсос. В 19:15:30 первый помощник подтвердил визуальный контакт с полем. В 19:16:35 командир самолета сообщил о высоте 150 метров (500 футов), подтвержденной первым помощником. Через четыре секунды командир воздушного судна заявил: «Мы не должны спускаться дальше».[9] Самолет сначала врезался в деревья, на высоте 119 метров (390 футов). выше среднего уровня моря.[10] В 19:16:48 самолет врезался в холм в 6,15 км (3,82 мили) от аэропорта в Берге в Оверхалле. An ELT сигнал был получен Намсосом и поиск и спасение Операция была начата немедленно. Оба пилота и четыре пассажира погибли, а остальные тринадцать пассажиров получили травмы.[9]

Причина

Погода в этом районе была со скоростью ветра до 30 узлов (56 км / ч; 35 миль в час), с облаками и проливным дождем. турбулентность.[11] Самолет не был оборудован система предупреждения о приближении к земле, и этого не требовалось.[12] Не требовалось, чтобы самолет имел регистратор полетных данных и диктофон кабины (CVR), но авиакомпания предпочла установить последнее.[13] Интервью с выжившими пассажирами показали, что никто из них не ощущал никаких проблем с полетом до внезапного столкновения. Один из пассажиров был профессиональным штурманом и мог видеть части кабины со своего места; Таким образом, он смог подтвердить некоторые показания навигационного дисплея. Интервью с местными жителями показали, что самолет двигался по обычному маршруту.[14]

В отчете Управления по расследованию авиационных происшествий гражданской авиации авария описывалась как управляемый полет над землей. В отчете указывалось на несколько ошибок, как у пилотов, так и на систематические неудачи Видеро и Норвежское авиационное управление. В частности, в отчете комментируется отсутствие откликов при спуске. Процедура базового разворота также подверглась критике, поскольку экипаж не смог правильно рассчитать время, в результате чего от аэропорта до аэропорта оставалось 14 морских миль (26 км). Когда летающий пилот отменил инструментальная посадка и перешел на визуальную посадку в темноте, у него не было достаточных визуальных ориентиров на местность. Во время этой части захода на посадку положение самолета не контролировалось никакими доступными навигационные средства. Отчасти это произошло из-за того, что оба пилота сосредоточились на работе вне кабины экипажа после того, как нелетящий пилот определил необходимое место для наблюдения за аэропортом. Экипаж не знал своего расстояния от местности; небольшой запас хода от 150 метров (500 футов) до 119 метров (392 футов) был отчасти вызван неосведомленностью пилотов. Сотрудничество между экипажем не соответствовало правилам управление ресурсами экипажа и, казалось, остановился после визуальной идентификации аэродрома. Авиакомпания подверглась критике за отсутствие стандартизированной операционной концепции, которую экипаж полностью уважал и которой следовали.[15]

Последствия

Раненых доставили в Госпиталь Намсос

Один мужчина лет двадцати почти не пострадал в аварии и побежал на ближайшую ферму Берг.[16] Сказав «Самолет упал. Вы должны позвать на помощь!»,[17] он побежал обратно к самолету. Трое жителей фермы первыми прибыли на место крушения. Сайт был подчинен мокрый снег, дождь и юго-западный ветер, в результате чего пострадавшие быстро замерзают. Несколько раненых не могли двигаться из-за переломы. Фермерский дом стал базой для работы аварийных бригад. Раненых доставили на ферму, где они прошли первичную медицинскую помощь перед отправкой в Госпиталь Намсос- последнее прибытие в 22:30. В аварийных работах участвовало около семидесяти человек.[17]

Авария стала пятой аварией со смертельным исходом с Twin Otter в Норвегии.[18] и четвертый несчастный случай со смертельным исходом, произошедший с Видероэ за одиннадцать лет. Исполнительное руководство компании встретилось в Будё вечером во время аварии перед главным исполнительным директором. Борд Миккельсен и другие отправились в Намсос, чтобы исследовать место крушения в третьем несчастном случае со смертельным исходом с тех пор, как Миккельсен начал свою работу в 1988 году.[17] Видероэ прекратил показ рекламы в период после аварии.[19] В ноябре Видеро объявил, что ускорит замену своих Twin Otter и Де Хэвилленд Канада Дэш 7 самолет с новым де Хэвилленд Канада Дэш 8 самолет, но отрицал, что авария повлиял на решение, и вместо этого сослался на финансовые причины.[20] Главный операционный директор Widerøe, Пер-Хельге Рёбекк, объявил в июле 1994 года, что он уйдет в отставку из-за напряжения, вызванного тремя авариями.[21]

К 1996 году Видероэ предпринял ряд операционных поправок по рекомендации комиссии, включая реорганизацию подразделения по эксплуатации воздушных судов, отдела страхования качества и систем отчетности компании.[22] Еще одна проблема заключалась в том, что пилоты не следовали установленным в компании процедурам, в результате чего компания лишила земли около десяти пилотов, которые не следовали политике или допустили слишком много ошибок во время наблюдений. Некоторые пройдут дополнительное обучение, а другие уйдут на пенсию. Компания дополнительно инвестирует 40 миллионов Норвежская крона (NOK) для повышения безопасности.[23]

Самолет был списано после аварии.[10] Сразу после аварии Видеро выплатил компенсацию в размере 10 000 норвежских крон каждому из выживших.[24] Выжившие и ближайшие родственники умершего потребовали возмещения ущерба в размере нескольких миллионов норвежских крон, включая трех человек, каждый из которых потребовал более миллиона после того, как стал инвалидом. К страховой компании предъявлены претензии. Норск Флайфорсикрингспул.[25] После посредничества авиакомпания согласилась компенсировать пассажирам дополнительные 15 000 норвежских крон наличными и 30 000 норвежских крон на бесплатный проезд с Widerøe.[24]

Расследование

Четыре инспектора из ВСЛ, два следователя из полиции. Национальная служба уголовных расследований и техник из Видероэ прибыли на место 28 августа в 13:30. К тому времени полеты в аэропорту Намсус возобновились. Они выделили для расследования территорию размером 200 на 80 метров (660 на 260 футов), на которой упали все обломки самолета и повалены деревья.[26] В система посадки по приборам В аэропорту Намсос 28 октября и 4 ноября норвежские авиационные власти провели испытания, неисправностей не обнаружено.[27]

Были проведены два параллельных расследования: одно - HSL, второе - Намдальский район полиции. Последний раскритиковал первых за то, что не получил доступа к бортовому диктофону (CVR).[19] С 1989 года ни полиция, ни прокуратура не участвовали в расследованиях несчастных случаев. HSL подчеркнула, что у них не было юридического обязательства предоставлять записи в полицию, и что полиция не запрашивала записи после Рейс Widerøe 839 в 1990 году и что Министерство транспорта и коммуникаций поддержал эту линию. Причина введения правил заключалась в том, что Норвежская ассоциация пилотов авиалиний не хотела, чтобы записи из CVR использовались в уголовных делах против пилотов. Следственный совет заявил, что они передадут любую информацию, подтверждающую уголовные нарушения, а полицейский округ Намдаля заявил, что необходимо провести независимое полицейское расследование для выявления любых уголовных нарушений. В Норвежская инспекция данныхдиректор Георг Апенес поддержали полицию в их запросе на записи.[28]

Норвежская ассоциация пилотов авиакомпаний рекомендовала своим членам не сотрудничать с полицией каким-либо образом, заявив, что «полиция должна сидеть пассивно и ждать отчета комиссии».[29] 17 ноября вопрос был передан в Парламент посредством Либеральная партияс Ларс Спонхейм, но Министр транспорта и коммуникаций Кьелл Опсет заявил, что не хочет вмешиваться.[30] В январе 1994 года полиция объявила, что вызовет в суд шестерых пилотов Widerøe, чтобы заставить их пройти допрос в полиции. Шесть пилотов - это двое, которые пилотировали предыдущую смену на самолете, двое, которые приземлились в аэропорту Намсус за полчаса до аварии, и двое, которые совершили тестовый полет после предыдущего периода технического обслуживания за несколько дней до аварии.[31] В феврале HSL начала обширное исследование культуры пилотов в Видероэ и инициировала интервью с десятками пилотов и менеджеров компании для расследования систематических сбоев в компании.[32] Зальтенский районный суд вынес решение в апреле в пользу судебного допроса пилотов.[33] В мае полиция предъявила требования о получении CVR в Намдальский районный суд.[34] До декабря не было принято решение, которое поддержало требования полиции.[35] Однако вопрос был обжалован в ТС и министерстве.[36] Проблема не была решена до августа 1995 г., когда Апелляционный суд Фростатинга отклонил апелляцию и потребовал передать ленту полиции.[37] После того, как пленка была передана, пилоты в Видероэ и комиссия по происшествию не стали сотрудничать в расшифровке содержимого, не передавали стенограммы или записи и просили полицию передать дело в суд, если им потребуется дополнительная помощь.[38]

В феврале 1995 г. СИНТЕФ передал заказанный комиссией отчет, в котором было выявлено несколько отсутствующих процедур безопасности в Видероэ. Отчет основан на рекомендации Международная организация гражданской авиации принимать во внимание организационную структуру, в которой эксплуатируется воздушное судно, при расследовании авиационных происшествий.[39] В июне депутат Магнус Стангеланд раскритиковал комиссию за слишком медленную работу, заявив, что жертвам и ближайшим родственникам нужны ответы на вопрос, почему произошла авария.[40] Отсутствие сотрудничества между полицией и комиссией было основной причиной задержек. Подобные задержки произошли после Партнер, рейс 394 в 1989 году, в результате чего срок давности вступившие в силу к моменту публикации отчета.[38] Временный отчет был представлен выжившим и ближайшим родственникам 20 марта 1996 г .; В отчете ответственность за аварию возложена на авиакомпанию.[41] Окончательный отчет был опубликован 10 июля 1996 г. и возложил ответственность за аварию на компанию и ее производственные процессы. Отчет содержал 26 рекомендаций по усовершенствованию компании.[42] В Норвежская прокуратура В сентябре 1997 года решили не предъявлять Видероэ обвинение в происшествии.[43]

Рекомендации

Библиография
  • Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996). "Связь с люфтфарцулыкке в Намсос, 27 октября 1993 г. с DHC-6-300 Twin Otter, LN-BNM" (на норвежском языке).
Примечания
  1. ^ Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996 г.): 4
  2. ^ Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996 г.): 13
  3. ^ Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996): 11–12
  4. ^ Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996 г.): 12
  5. ^ Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996 г.): 23
  6. ^ а б c Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996): 5–7
  7. ^ Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996 г.): 14
  8. ^ Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996): 5–8
  9. ^ а б Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996): 9–10
  10. ^ а б Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996 г.): 22
  11. ^ Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996 г.): 17–19
  12. ^ Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996 г.): 20
  13. ^ Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996 г.): 21
  14. ^ Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996 г.): 33
  15. ^ Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996): 85–86.
  16. ^ Сотре, Ларс Э. (28 октября 1993 г.). "Uskadet passasjer varslet om ulykken". Aftenposten (на норвежском языке). п. 4.
  17. ^ а б c Найгаард, Ларс-Эрик (28 октября 1993 г.). «Ulykkes-предложение banket på døren». Банда Верденса (на норвежском языке). п. 8.
  18. ^ "Fem ulykker med Twin Otter-fly siden 1972" (на норвежском языке). Норвежское информационное агентство. 27 октября 1993 г.
  19. ^ а б Haaheim, Sjak R .; Хенден, Харальд (30 октября 1993 г.). "Politiet nektes viktig bevis". Банда Верденса (на норвежском языке). п. 13.
  20. ^ "Widerøe får nye Dash 8-fly raskere enn planlagt" (на норвежском языке). Норвежское информационное агентство. 11 ноября 1993 г.
  21. ^ Форбек, Даг (27 июля 1994 г.). "Утслит авлле улыккене". Банда Верденса (на норвежском языке). п. 15.
  22. ^ «Widerøe har endret rutiner etter Namsos-ulykken» (на норвежском языке). Норвежское информационное агентство. 20 марта 1996 г.
  23. ^ Хенриксен, Стейнульф; Мортенсен, Терье (12 июня 1996 г.). "Titalls flygere satt på bakken". Банда Верденса (на норвежском языке). п. 4.
  24. ^ а б "Etterlatte etter Namsos-ulykken får gratis flyreiser" (на норвежском языке). Норвежское информационное агентство. 26 ноября 1996 г.
  25. ^ Якобсен, Джон (13 апреля 1996 г.). "Millionkraf etter flyulykke". Банда Верденса (на норвежском языке). п. 11.
  26. ^ "Flyhavarikommisjonen sikret segalesregistratoren" (на норвежском языке). Норвежское информационное агентство. 28 октября 1993 г.
  27. ^ Совет по расследованию несчастных случаев, Норвегия (1996 г.): 19
  28. ^ "Uenighet om etterforskningen av flyulykken ved Namsos" (на норвежском языке). Норвежское информационное агентство. 1 ноября 1993 г.
  29. ^ Бондё, Тор-Хартвиг; Киркнес, Магнар (11 ноября 1993 г.). "Политет уёнскет". Банда Верденса (на норвежском языке). п. 12.
  30. ^ Бондё, Тор-Хартвиг ​​(11 ноября 1993 г.). "Флайгер-стрейден и Стортинг". Банда Верденса (на норвежском языке). п. 12.
  31. ^ Фонбек, Даг (4 января 1994 г.). "Rettslig avhør av Widerøe-flygerne vurderes". Банда Верденса (на норвежском языке). п. 13.
  32. ^ Кристофферсен, Оддвар (16 февраля 1994 г.). "Widerøe-flygere". Nordlys (на норвежском языке). п. 19.
  33. ^ "Politiet får avhøre piloter etter Namsos-ulykken" (на норвежском языке). Норвежское информационное агентство. 14 апреля 1994 г.
  34. ^ "Widerøe-ulykken: Rettslig avgjørelse om taleregistrator" (на норвежском языке). Норвежское информационное агентство. 20 мая 1994 г.
  35. ^ "Må vente på taleregistrator fra Widerøe-fly" (на норвежском языке). Норвежское информационное агентство. 12 декабря 1994 г.
  36. ^ Фонбек, Даг (4 января 1995 г.). "Nektest lydbåd". Банда Верденса (на норвежском языке). п. 20.
  37. ^ "Politiet vant lydbåndkamp". Банда Верденса (на норвежском языке). 23 августа 1995 г. с. 9.
  38. ^ а б "Ny lydbåndkrangel". Банда Верденса (на норвежском языке). 7 ноября 1995 г. с. 17.
  39. ^ "SINTEF-rapport avdekker sikkerhetssvikt i Widerøe" (на норвежском языке). Норвежское информационное агентство. 22 февраля 1995 г.
  40. ^ "Stangeland ber flyhavarikommisjonen være mer Effektiv" (на норвежском языке). Норвежское информационное агентство. 23 июня 1995 г.
  41. ^ "Widerøe får skylden для flystyrt". Aftenposten Aften (на норвежском языке). 20 марта 1996 г. с. 7.
  42. ^ "Widerøe-ledelsen får krass kritikk". Aftenposten (на норвежском языке). 10 июля 1996 г. с. 4.
  43. ^ Крингстад, Ганс (24 сентября 1997 г.). "Широкий ремень для тапочек". Банда Верденса (на норвежском языке).