WikiDer > Пренатальное тестирование

Prenatal testing
Пренатальное тестирование
СинонимыПренатальный скрининг, Пренатальная диагностика
Цельобнаружение проблем с беременностью

Пренатальное тестирование состоит из пренатальный скрининг и пренатальная диагностика, которые являются аспектами дородовой уход которые сосредоточены на выявлении проблем с беременностью как можно раньше.[1] Это могут быть анатомический и физиологический проблемы со здоровьем зигота, эмбрион, или плод, либо до беременность даже начинается (как в предимплантационная генетическая диагностика) или на как можно более ранних сроках беременности. Скрининг может выявить такие проблемы, как: дефекты нервной трубки, хромосома аномалии и ген мутации это приведет к генетические нарушения и врожденные дефекты, такие как расщелина позвоночника, волчья пасть, Синдром Дауна, Болезнь Тея – Сакса, серповидноклеточная анемия, талассемия, кистозный фиброз, мышечная дистрофия, и синдром ломкой Х-хромосомы. Некоторые тесты предназначены для выявления проблем, которые в первую очередь влияют на здоровье матери, например: ПАПП-А обнаружить преэклампсия или тесты на толерантность к глюкозе чтобы диагностировать Сахарный диабет при беременности. Скрининг также может выявить анатомические дефекты, такие как: гидроцефалия, анэнцефалия, пороки сердца, и синдром околоплодных вод.

Дородовой скрининг фокусируется на поиске проблем среди большой группы населения доступными и неинвазивными методами. Дородовой диагноз фокусируется на получении дополнительной подробной информации после обнаружения конкретной проблемы и иногда может быть более инвазивным. Наиболее распространенные процедуры скрининга рутинные. ультразвук, анализы крови и измерение артериального давления. Общие диагностические процедуры включают: амниоцентез и биопсия хориона. В некоторых случаях назначают анализы, чтобы определить, будет ли плод прерванный, хотя врачи и пациенты также считают полезным рано диагностировать беременность с высоким риском, чтобы роды можно было запланировать на третичная помощь больница, где ребенку будет оказана соответствующая помощь.

Цель

Существует три цели пренатальной диагностики: (1) обеспечить своевременное медикаментозное или хирургическое лечение состояния до или после рождения, (2) дать родителям возможность прервать беременность с диагностированным состоянием и (3) дать родителям возможность подготовиться психологически, социально, финансово и с медицинской точки зрения к ребенку с проблемами со здоровьем или инвалидностью, или к вероятности мертворождения. Предварительная информация о проблемах во время беременности означает, что медицинский персонал, а также родители могут лучше подготовиться к рождению ребенка с проблемами со здоровьем. Например, синдром Дауна связан с пороками сердца, которые могут потребовать вмешательства сразу после рождения.[2]

Квалифицирующие факторы риска

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) в настоящее время рекомендации рекомендуют всем беременным женщинам, независимо от возраста, предлагать инвазивное тестирование чтобы получить окончательный диагноз некоторых врожденных дефектов. Поэтому большинство врачей предлагают диагностическое обследование всем своим пациентам, с предварительным обследованием или без него, и позволяют пациенту решать. Кроме того, ACOG рекомендует генетический скрининг перед беременностью всем женщинам, планирующим создать семью.[3]

Ниже приведены некоторые причины, по которым пациентка может считать свой риск врожденных дефектов уже достаточно высоким, чтобы оправдать пропуск скрининга и сразу перейти к инвазивному тестированию.

По инвазивности

Амниоцентез - это пример инвазивного пренатального диагностического теста.

Диагностическое пренатальное тестирование может быть выполнено: инвазивный или неинвазивный методы. Инвазивный метод включает в себя введение зондов или игл в матка, например амниоцентез, которое можно проводить примерно с 14 недель беременности, обычно до 20 недель, и биопсия хориона, что можно сделать раньше (между 9,5 и 12,5 неделями беременности), но это может быть немного более рискованным для плода. Одно исследование, сравнивающее трансабдоминальные пробы ворсинок хориона с амниоцентезом во втором триместре, не обнаружило существенной разницы в общей потере беременности между двумя процедурами.[4] Однако, трансцервикальный Взятие пробы ворсин хориона несет значительно более высокий риск по сравнению с амниоцентезом во втором триместре полной потери беременности (относительный риск 1.40; 95% доверительный интервал От 1,09 до 1,81) и самопроизвольного выкидыша (риск 9,4%; относительный риск 1,50; 95% доверительный интервал от 1,07 до 2,11).[4]

Ультрасонография - это пример неинвазивного пренатального диагностического теста.

Неинвазивные методы включают обследование матки женщины через ультразвуковая эхография и скрининг материнской сыворотки (т.е. Альфа-фетопротеин). Анализы крови на выбранные трисомии (синдром Дауна в США, синдромы Дауна и Эдвардса в Китае) на основе выявления бесклеточная плацентарная ДНК присутствие в материнской крови, также известное как неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ), стало доступным.[5] Если неинвазивный скрининговый тест указывает на повышенный риск хромосомных или генетических аномалий, для сбора дополнительной информации можно использовать более инвазивный метод.[6] В случае дефектов нервной трубки подробное ультразвуковое исследование может неинвазивным способом поставить окончательный диагноз.

ИнвазивностьТестовое заданиеКомментарииВремя
НеинвазивныйПреимплантационная генетическая диагностика (PGD)В течение экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), можно брать образцы клеток из человеческие эмбрионы перед имплантацией.[7] ПГД сам по себе неинвазивен, но ЭКО обычно включает инвазивные процедуры, такие как трансвагинальное извлечение ооцитовперед имплантацией
НеинвазивныйВнешний осмотрОбследование женского матка извне тела. Матку обычно пальпируют, чтобы определить, есть ли проблемы с положением плода (т.е. казенная позиция). Высота дна также могут быть измерены.Второй или третий триместр
НеинвазивныйУльтразвуковое обнаружениеОбычно сканирование свиданий (иногда известный как бронирование сканов или свидание ультразвук) от 7 недель для подтверждения даты беременности и поиска многоплодная беременность. Специализированный затылочное сканирование на 11–13 неделе может использоваться для выявления более высокого риска синдрома Дауна. Позже сканирование морфологии, также называется анатомия ультразвук, с 18 недель можно проверить наличие аномалий развития. Дополнительное УЗИ может быть выполнено, если есть какие-либо другие проблемы с беременностью, или если беременность пост-платеж.Первый или второй триместр
НеинвазивныйСердцебиение плодаПрослушивание сердцебиения плода через внешний монитор, расположенный на внешней стороне живота.Первый или второй триместр
НеинвазивныйНестрессовый тестИспользование кардиотокография в течение третьего триместра для наблюдения за самочувствием плода.Третий триместр
НеинвазивныйМатеринское кровяное давлениеИспользуется для проверки преэклампсия на протяжении всей беременности.Первый, второй и третий триместры
НеинвазивныйМатеринское взвешиваниеНеобычно низкий или высокий вес матери может указывать на проблемы с беременностью.Первый, второй и третий триместры.
Менее инвазивныйФетальные клетки в материнской крови (FCMB)[8]Требуется анализ крови матери. На основе обогащения фетальных клеток, циркулирующих в материнской крови. Поскольку клетки плода содержат всю генетическую информацию о развивающемся плода, их можно использовать для пренатальной диагностики.[9]Первый триместр
Менее инвазивныйВнеклеточная ДНК плода в материнской кровиТребуется анализ крови матери. На основе ДНК плода, циркулирующей в материнской крови. Тестирование потенциально может идентифицировать плод анеуплоидия[10] (доступно в США с 2011 г.) и пол плода уже на шестой неделе беременности. ДНК плода составляет примерно 2–10% от общей ДНК в материнской крови.

Бесклеточная ДНК плода также позволяет секвенирование всего генома плода, тем самым определяя полную ДНК последовательность каждого гена.[11]

Первый триместр
Менее инвазивныйТест на толерантность к глюкозеТребуется анализ крови матери. Используется для проверки Сахарный диабет при беременности.Второй триместр
Менее инвазивныйТрансцервикальный извлечение клетки трофобластаАспирация цервикальной слизи, цервикальный мазок, и шейный или внутриматочный лаваж может использоваться для извлечения клеток трофобласта в диагностических целях, в том числе пренатальный генетический анализ. Показатели успешности извлечения клеток трофобласта плода варьируются от 40% до 90%.[12] Его можно использовать для определение пола плода и определить анеуплоидии.[12] Маркеры антител доказали свою полезность для отбора клеток трофобласта для генетического анализа и демонстрации того, что количество восстанавливаемых клеток трофобласта уменьшается при аномальных сроках беременности, например, при внематочная беременность или анэмбриональная беременность.[12]Первый триместр[12]
Менее инвазивныйСкрининг материнской сывороткиВ том числе β-ХГЧ, ПАПП-А, альфа-фетопротеин, ингибин-А.Первый или второй триместр
Более инвазивныйБиопсия хорионаВключает в себя получение образца ворсинка хориона и тестирую это. Это можно сделать раньше, чем амниоцентез, но может быть более высокий риск выкидыша, оцениваемый в 1%.Через 10 недель
Более инвазивныйАмниоцентезЭто можно сделать достаточно один раз амниотическая жидкость разработал образец. Клетки плода будут плавать в этой жидкости, и их можно будет отделить и протестировать. Риск выкидыша при амниоцентезе обычно составляет 0,06% (1: 1600).[13] От амниоцентез также возможно криоконсервация амниотические стволовые клетки.[14][15][16]Через 15 недель
Более инвазивныйЭмбриоскопия и фетоскопияХотя это делается редко, они включают введение зонда в матку женщины для наблюдения (с помощью видеокамеры) или для взятия пробы крови или ткани эмбриона или плода.
Более инвазивныйЧрескожный забор пуповинной кровиPUBS - это диагностический генетический тест, который исследует кровь из пуповины плода для выявления аномалий плода.24–34 недели

По сроку беременности

До зачатия

До зачатия пары могут решить провести генетическое тестирование, чтобы определить вероятность зачатия ребенка с известной генетической аномалией. Наиболее распространены среди кавказского населения:

Известны сотни дополнительных условий, и их количество постоянно увеличивается. Однако экономическое обоснование популяционного тестирования всех известных состояний недостаточно хорошо поддерживается, особенно с учетом стоимости возможных ложноположительных результатов и сопутствующего последующего тестирования.[17] Есть также этические проблемы, связанные с этим или любым типом генетическое тестирование.

Один или оба партнера могут знать о других членах семьи, страдающих этими заболеваниями. Тестирование до зачатия может уменьшить беспокойство, подготовить пару к потенциальным краткосрочным или долгосрочным последствиям рождения ребенка с этим заболеванием, направить пару к усыновлению или приемным родителям или подсказать предимплантационное генетическое тестирование в течение in vitro оплодотворение. Если обнаружено генетическое заболевание, специалист генетическая консультация обычно рекомендуется из-за множества этических соображений, связанных с последующими решениями партнеров и потенциальным влиянием на их расширенные семьи. Большинство, но не все, из этих болезней следуют Менделирующее наследование узоры. Синдром ломкой Х-хромосомы связано с расширением определенных повторяющихся сегментов ДНК и может меняться от поколения к поколению.

Первый триместр

При раннем проявлении беременности, примерно на 6 неделе беременности, может быть предложено ультразвуковое сканирование на ранних сроках, чтобы подтвердить гестационный возраст эмбриона и проверьте на беременность одиночной или двойней, но такое сканирование не может выявить общие отклонения. Может быть предоставлена ​​подробная информация о пренатальном скрининге и вариантах тестирования.

Примерно на 11–13 неделе, сканирование затылочной прозрачности (NT), которые можно комбинировать с анализами крови на PAPP-A и бета-ХГЧ, два сывороточных маркера, которые коррелируют с хромосомными аномалиями, в так называемом комбинированном тесте первого триместра. Затем результаты анализа крови объединяются с результатами ультразвукового исследования NT, возрастом матери и гестационным возрастом плода, чтобы получить оценку риска синдрома Дауна, трисомии 18 и трисомии 13. Комбинированный тест первого триместра имеет чувствительность (т. Е. Обнаружение уровень аномалий) 82–87% и ложноположительный уровень около 5%.[18]

Второй триместр

В сканирование аномалий выполняется между 18–22 неделями гестационный возраст. В Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) рекомендует проводить это УЗИ в обычном порядке. дородовой уход, чтобы измерить состояние плода, чтобы можно было быстро распознать аномалии роста на более поздних сроках беременности, и оценить врожденные пороки развития и многоплодная беременность (т.е. близнецы).[19] Сканирование может обнаружить анэнцефалия, открыто расщелина позвоночника, заячья губа, диафрагмальная грыжа, гастрохизис, омфалоцеле, врожденный порок сердца, двусторонняя агенезия почек, остеохондродисплазия, Синдром Эдвардса, и Синдром Патау.[20]

Второй триместр Квадратный анализ крови могут быть взяты ( Тройной тест широко считается устаревшим, но в некоторых штатах, таких как Миссури, где Medicaid покрывает только Тройной тест, пациент обычно получает именно это). С участием интегрированный скринингвыполняется комбинированный тест первого триместра и тест Triple / Quad, и отчет составляется только после того, как оба теста будут проанализированы. Однако пациенты могут не захотеть ждать между этими двумя наборами тестов. С участием последовательный скрининг, первый отчет составляется после представления образца первого триместра, а окончательный отчет - после второго образца. С участием условный досмотр, пациенты с очень высоким или очень низким риском получат отчеты после того, как образец будет сдан в первом триместре. Только пациенты с умеренный риск (оценка риска от 1:50 до 1: 2000) будет предложено предоставить образец второго триместра, после чего они получат отчет, объединяющий информацию как из образцов сыворотки, так и из NT измерение. Комбинированный тест первого триместра и тест Triple / Quad вместе имеют чувствительность 88–95% с вероятностью ложноположительных результатов 5% для синдрома Дауна, хотя их также можно проанализировать таким образом, чтобы обеспечить чувствительность 90% с 2% ложноположительных результатов. Наконец, пациенты, не получившие NT-УЗИ в 1-м триместре, могут по-прежнему пройти комплексный анализ сыворотки, включающий измерение уровней PAPP-A в сыворотке в 1-м триместре, а затем выполнение теста Quad во 2-м триместре. Это обеспечивает чувствительность 85–88% и 5% ложноположительных результатов для синдрома Дауна. Кроме того, пациент может полностью пропустить скрининг в 1-м триместре и получить только Квад-тест во 2-м триместре с чувствительностью 81% для синдрома Дауна и 5% ложноположительными результатами.[18]

Третий триместр

В третьем триместре тест на Стрептококковая инфекция группы B (также называемый стрептококком группы B). Стрептококк группы B - это инфекция, которая может передаваться младенцу во время родов.

Скрининг материнской сыворотки

Скрининг материнской сыворотки в первом триместре может проверить уровни свободных β-ХГЧ, ПАПП-А, интактный или бета-ХГЧ, или Х-ХГЧ у женщины сыворотка, и объедините их с измерением затылочная полупрозрачность (NT). Некоторые учреждения также ищут на УЗИ наличие носовой кости плода.

Скрининг материнской сыворотки во втором триместре (Скрининг на ОВП, тройной, четырехэкранный или пятиэкранный) можно проверить уровни альфа-фетопротеин, β-ХГЧ, ингибин-А, эстриол, и h-hCG (гипергликозолированный hCG) в женских сыворотка.

В тройной тест меры сыворотка уровни AFP, эстриол, и бета-ХГЧ, с 70% чувствительность и 5% ложно положительный показатель. Он дополняется в некоторых регионах США, поскольку Квадратный тест (добавление ингибина А в панель, в результате чего чувствительность 81% и частота ложных срабатываний 5% для обнаружения Синдром Дауна при приеме на 15–18 неделе гестационный возраст).[21]

Биомаркеры ПАПП-А и β-ХГЧ похоже, изменились для беременностей в результате ИКСИ, что привело к более высокому уровню ложноположительных результатов. Разработаны поправочные коэффициенты, которые следует использовать при скрининге синдрома Дауна при одноплодной беременности после ИКСИ,[22] но при беременности двойней такие факторы коррекции полностью не выяснены.[22] В исчезающий близнец При беременности со вторым гестационным мешком с мертвым плодом скрининг в первом триместре должен основываться исключительно на возрасте матери и сканировании шейной прозрачности, поскольку в этих случаях биомаркеры изменяются.[22]

Достижения в пренатальном скрининге

Измерение фетальные белки в материнской сыворотке является частью стандартного пренатального скрининга на анеуплоидия плода и дефекты нервной трубки.[23][24] Вычислительная прогностическая модель показывает, что обширный и разнообразный перенос белков плода и матери происходит во время беременности и может быть легко обнаружен неинвазивным способом у матери. цельная кровь.[25] Этот вычислительный подход позволяет обойти главное ограничение - обилие материнских белков, мешающих обнаружению белков плода, - протеомному анализу материнской крови плода. Включение транскриптов генов плода, ранее идентифицированных в цельной крови матери, в вычислительную прогностическую модель помогло разработать всеобъемлющую протеомную сеть термина «новорожденный». Это также показывает, что белки плода, обнаруженные в крови беременной женщины, происходят из различных групп тканей и органов развивающегося плода. Протеомные сети развития доминируют при функциональной характеристике предсказанных белков, иллюстрируя потенциальное клиническое применение этой технологии как способа мониторинга нормального и аномального развития плода.

Разница в метилирование конкретных последовательностей ДНК между матерью и плодом можно использовать для идентификации ДНК плода в кровотоке матери. В исследовании, опубликованном в онлайн-выпуске журнала 6 марта 2011 г. Природа, используя этот неинвазивный метод, группа исследователей из Греции и Великобритании поставила правильный диагноз 14 трисомия 21 (Синдром Дауна) и 26 нормальных случаев.[26][27] С помощью массивное параллельное секвенирование, исследование, посвященное только трисомии 21, успешно выявило 209 из 212 случаев (98,6%) с 3 ложноположительными результатами в 1471 беременности (0,2%).[5] Поскольку коммерчески доступные неинвазивные (кровь) тесты на синдром Дауна стали доступны пациентам в Соединенных Штатах и ​​уже доступны в Китае, в октябре 2011 года Международное общество пренатальной диагностики разработало некоторые рекомендации. На основании своего чувствительность и специфичность, он представляет собой расширенный скрининговый тест, и что положительные результаты требуют подтверждения с помощью инвазивного теста, и, хотя он эффективен при диагностике синдрома Дауна, он не может оценить половину отклонений, обнаруженных с помощью инвазивного тестирования. Тест не рекомендуется для общего использования до тех пор, пока не будут представлены результаты более широких исследований, но он может быть полезен для пациентов с высоким риском в сочетании с генетическим консультированием.[6]

Исследование, проведенное в 2012 году, показало, что тест внеклеточной ДНК материнской плазмы также смог выявить трисомию 18 (синдром Эдвардса) в 100% случаев (59/59) с ложноположительной частотой 0,28% и трисомию 13 ( Синдром Патау) в 91,7% случаев (11/12) при частоте ложноположительных результатов 0,97%. Тест интерпретировал 99,1% образцов (1 971/1 988); среди 17 образцов без интерпретации три были трисомией 18. Исследование показало, что если бы пороговые значения z-баллов для трисомии 18 и 13 были немного увеличены, общая частота ложноположительных результатов для трех анеуплоидий могла бы составить всего 0,1% (2 / 1,688) с общим уровнем выявления обычных анеуплоидий 98,9% (280/283) (включая все три трисомии - Дауна, Эдвардса и Патау).[28]

Скрининг на анеуплоидию

УЗИ

Использование ультразвука для затылочная полупрозрачность будет проверять анеуплоидия такие как Синдром Дауна (Трисомия 21), синдром Эдвардса (трисомия 18) и Синдром Патау (Трисомия 13), в то время как скрининги, в которых используются только сывороточные маркеры, будут проверять синдром Дауна и трисомию 18, но не трисомию 13. Учитывая, что трисомия 13 чрезвычайно редка, возможно, беременностей 1: 5000 и родов 1:16 000, эта разница, вероятно, не является существенный. Маркер AFP, независимо от того, является ли он сам по себе или как часть теста Quad, может идентифицировать 80% расщелины позвоночника, 85% дефектов брюшной стенки и 97% анэнцефалии. Часто женщины получают подробное ультразвуковое исследование во 2-м триместре на 18–20-й неделе (морфологическое сканирование) независимо от ее уровня AFP, что делает ненужным оценку AFP. Ультразвуковое сканирование морфологии, проводимое на плодах большего размера, чем при более раннем сканировании, выявляет другие структурные аномалии, такие как аномалии сердца и почек.[нужна цитата]

Межфазныйфлуоресценция in situ гибридизация (РЫБЫ), количественная ПЦР и прямая подготовка хромосом из ворсинок хориона все используемые в настоящее время методы являются наиболее эффективными для выявления анеуплоидии плода.[29]

Генетические тесты

Благодаря обнаружению фетальных клеток и ДНК плода, циркулирующих в материнской крови, неинвазивная диагностика анеуплоидии плода становится все более перспективной.[29][30] Разработка разнообразных методов скрининга анеуплоидии плода и других хромосомных аберраций в настоящее время является важной областью исследований в связи с открытием циркулирующих внутриутробных инфекций плода. нуклеиновая кислота в материнской плазма крови. Мета-анализ, в ходе которого изучали степень успеха использования внеклеточной ДНК плода из материнской крови для скрининга анеуплоидий, показал, что этот метод выявляет трисомию 13 в 99% случаев, трисомию 18 в 98% случаев и трисомию 21 в 99 случаях. % случаев.[30][31] Неудачные тесты с использованием внеклеточной ДНК плода чаще встречаются у плодов с трисомией 13 и трисомией 18, но не с трисомией 21.[32] Предыдущие исследования обнаружили повышенные уровни внеклеточной ДНК плода для трисомии 13 и 21 из материнской сыворотки по сравнению с женщинами с эуплоидной беременностью.[33][34][35][36] Однако увеличения внеклеточной ДНК для трисомии 18 не наблюдалось.[33] Ключевая проблема использования внеклеточной ДНК заключается в том, что циркулирующие ядерные клетки плода составляют всего от трех до шести процентов ДНК материнской плазмы крови.[36] Поэтому были разработаны два эффективных подхода, которые можно использовать для выявления анеуплоидии плода. Первый включает измерение соотношение аллелей из однонуклеотидный полиморфизм (SNP) в мРНК кодирующая область в плацента. Следующий подход - анализ ДНК матери и плода и поиск различий в Метилирование ДНК узоры.[36]

Цифровая ПЦР

Недавно было предложено, чтобы цифровой ПЦР может быть использован для выявления анеуплоидии плода с использованием ДНК плода и РНК, обнаруженных в плазме крови матери. Исследования показали, что цифровая ПЦР может использоваться для дифференциации нормальной и анеуплоидной ДНК с использованием ДНК плода в плазме крови матери.[37]

Вариант метода ПЦР, называемый мультиплексная амплификация зонда, зависящая от лигирования (MLPA), нацеленная на ДНК, успешно применялась для диагностики анеуплоидии плода в качестве хромосомного или геноспецифичного анализа.[38]

Секвенирование дробовика

ДНК клеток плода была напрямую секвенирована с использованием секвенирование дробовика технологии. Эта ДНК была получена из плазмы крови восемнадцати беременных женщин. За этим последовало картирование хромосомы с использованием количественного определения фрагментов. Это было сделано с использованием передовых методов секвенирования ДНК, что привело к параллельному секвенированию ДНК плода. Подсчитывали количество тегов последовательности, сопоставленных с каждой хромосомой. Если в какой-либо из хромосом имелся избыток или недостаток, это означало, что имелся анеуплоид плода. Используя этот метод секвенирования с дробовиком, стало возможным успешное определение трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдварда) и трисомии 13 (синдром Патау). Этот метод неинвазивной диагностики сейчас начинает активно использоваться и изучается.[10]

Другие техники

Компоненты плода в образцах из плазмы материнской крови можно анализировать общегеномными методами не только по общей ДНК, но и по метилированная ДНК иммунопреципитация (с тайлингом), микроРНК (например, с Megaplex) и общей РНК (РНК-секвенирование).[38]

Прием пациентов

Было проведено исследование, чтобы определить, как женщины относятся к неинвазивной диагностике анеуплоидов плода с использованием материнской крови. Это исследование проводилось с использованием опросов. Сообщается, что восемьдесят два процента беременных женщин и семьдесят девять процентов студенток-медиков рассматривают этот тип диагноза в положительном свете, соглашаясь, что он важен для дородового ухода. В целом женщины оптимистично ответили, что эта форма диагностики будет доступна в будущем.[39]

Этические и практические вопросы

Негенетическое пренатальное тестирование

Родители должны принимать информированные решения относительно обследования, диагностики и любых действий, которые необходимо предпринять в результате. Многие скрининговые тесты неточны, поэтому один тревожный результат часто приводит к дополнительным, более инвазивным тестам. Если пренатальный анализ подтверждает серьезную инвалидность, многие родители вынуждены решать, продолжать ли беременность или делать аборт. «Вариант» скрининга становится неожиданным требованием для принятия решения. Увидеть противоправный аборт.

В некоторых генетических условиях, например кистозный фиброз, аномалия может быть обнаружена только в том случае, если ДНК получена от плода. Обычно для этого требуется инвазивный метод.[нужна цитата]

Ультразвук плода, который считается скрининговым тестом, иногда может пропустить малозаметные отклонения. Например, исследования показывают, что подробное ультразвуковое исследование 2-го триместра, также называемое ультразвуком уровня 2, может обнаружить около 97% дефектов нервной трубки, таких как расщелина позвоночника[нужна цитата]. Результаты УЗИ могут также показать "мягкие признаки", такие как Эхогенный внутрисердечный очаг или Киста сосудистого сплетения, которые обычно нормальны, но могут быть связаны с повышенным риском хромосома аномалии.

Другие скрининговые тесты, такие как тест Quad, также могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Даже когда результаты теста Quad положительны (или, если быть более точным, когда тест Quad дает оценку, которая показывает, по крайней мере, 1 из 270 риска отклонений), обычно беременность протекает нормально, но предлагаются дополнительные диагностические тесты. Фактически, примите во внимание, что синдром Дауна затрагивает примерно 1: 400 беременностей; Если вы проверили 4000 беременностей с помощью теста Quad, вероятно, было бы 10 беременностей с синдромом Дауна, из которых тест Quad с его 80% чувствительностью отнесет 8 из них к группе высокого риска. Квадратный тест также показал бы 5% (~ 200) из 3990 нормальных женщин, что они относятся к группе высокого риска. Таким образом, примерно 208 женщинам будет сказано, что они относятся к группе высокого риска, но когда они пройдут инвазивный тест, только 8 (или 4% из пула высокого риска) будут подтверждены как положительные, а 200 (96%) получат ответ, что их беременность протекает нормально. Поскольку вероятность выкидыша при амниоцентезе составляет примерно 0,5%, одна из этих 200 нормальных беременностей может привести к выкидышу из-за инвазивной процедуры. Между тем, из 3792 женщин, которые согласно тесту Quad, они относятся к группе низкого риска, 2 из них будут рожать ребенка с синдромом Дауна. Поэтому считается, что тест Quad дает 4% положительная прогностическая ценность (PPV), потому что только 4% женщин, которым скрининговый тест определил, что они относятся к группе высокого риска, на самом деле имеют пораженный плод. Остальные 96% женщин, которым сказали, что они относятся к группе «высокого риска», обнаруживают, что их беременность протекает нормально.[нужна цитата]

Для сравнения, у тех же 4000 женщин скрининговый тест с чувствительностью 99% и частотой ложных положительных результатов 0,5% обнаружит все 10 положительных результатов, сообщая 20 нормальным женщинам, что они положительные. Таким образом, 30 женщин будут подвергнуты подтверждающей инвазивной процедуре, и 10 из них (33%) будут подтверждены как положительные, а 20 будут сказано, что у них нормальная беременность. Из 3970 женщин, получивших отрицательный результат на экране, ни одна из женщин не пострадала от беременности. Следовательно, такой экран будет иметь прогнозную ценность 33%. По-прежнему жаль, что 20 ложноположительным женщинам пришлось пройти инвазивную процедуру, чтобы узнать, что у них нормальная беременность, но это все же лучше, чем 200 ложноположительных результатов теста Quad.

Реальная частота ложных срабатываний теста Quad (а также комбинированного, интегрированного и т. Д. В 1-м триместре) превышает 5%. 5% - это показатель, указанный в крупных клинических исследованиях, проведенных лучшими исследователями и врачами, где все ультразвуковые исследования проводились хорошо обученными сонографистами, а гестационный возраст плода рассчитывался как можно точнее. В реальном мире, где вычисление гестационного возраста может быть менее точным искусством, формулы, которые генерируют оценку риска пациента, не так точны, а количество ложных срабатываний может быть выше, даже 10%.

Из-за низкой точности обычных скрининговых тестов 5–10% женщин, часто пожилых, выбирают инвазивный тест, даже если в результате скрининга они получили оценку низкого риска. Пациент, получивший оценку риска 1: 330, хотя технически относящийся к группе низкого риска (поскольку порог высокого риска обычно цитируется как 1: 270), может с большей вероятностью все же выбрать подтверждающий инвазивный тест. С другой стороны, пациентка, получившая оценку риска 1: 1000, с большей вероятностью будет уверена, что ее беременность протекает нормально.

И то и другое ложные срабатывания и ложные отрицания окажет большое влияние на пару, когда им сообщат результат или когда родится ребенок. Диагностический тесты, такие как амниоцентез, считаются очень точными в отношении дефектов, которые они проверяют, хотя даже эти тесты не идеальны, с сообщенным уровнем ошибок 0,2% (часто из-за редких аномалий, таких как мозаичный синдром Дауна, когда только некоторые из клетки плода / плаценты несут генетическую аномалию).

Высшее материнская сыворотка AFP уровень указывает на больший риск анэнцефалии и открытой расщелины позвоночника. Этот скрининг на 80% и 90% чувствителен к расщеплению позвоночника и анэнцефалии соответственно.[нужна цитата]

Амниотическая жидкость ацетилхолинэстераза и AFP уровень больше чувствительный и конкретный чем AFP в прогнозировании дефектов нервной трубки.

Многие специалисты по материнству и плоду не утруждают себя даже тестом на содержание альфа-фетопротеина у своих пациенток, потому что они проводят детальное ультразвуковое исследование всех из них во 2-м триместре, что дает 97% возможность выявления дефектов нервной трубки, таких как анэнцефалия и открытая расщелина позвоночника. . Проведение тестов для определения возможных врожденных дефектов обязательно во всех Штаты США. Неспособность обнаружить проблемы на ранней стадии может иметь опасные последствия как для матери, так и для ребенка. OBGYNs может быть признан виновным. В одном случае мужчине, родившемуся со спинномозговой фибией, было присуждено 2 миллиона долларов в качестве компенсации, не считая медицинских расходов, из-за халатности OBGYN при проведении тестов на AFP.[40]

Никакой пренатальный тест не может обнаружить все формы врожденных пороков и аномалий.

Пренатальное генетическое тестирование

Еще одна важная проблема - неопределенность пренатального генетического тестирования. Неопределенность результатов генетического тестирования по нескольким причинам: генетический тест связан с заболеванием, но прогноз и / или вероятность неизвестны, генетический тест предоставляет информацию, отличную от известной болезни, на которую они тестировали, обнаруженные генетические варианты имеют неизвестное значение и, наконец, , результаты могут не быть связаны с обнаруженными аномалиями плода.[41] Ричардсон и Ормонд подробно рассмотрели вопрос о неопределенности генетического тестирования и объяснили его значение для биоэтики. Во-первых, в пренатальном тестировании предполагается принцип милосердия, поскольку он снижает риск выкидыша, однако неопределенная информация, полученная в результате генетического тестирования, может нанести вред родителям, провоцируя тревогу и приводя к прерыванию беременности, возможно, здорового плода. Во-вторых, принцип автономии подрывается из-за отсутствия понимания, возникающего в результате появления новых технологий и меняющихся знаний в области генетики. И, в-третьих, принцип справедливости поднял вопросы, касающиеся равного доступа к появляющимся пренатальным тестам.

Доступность лечения

Если обнаружено генетическое заболевание, зачастую нет лечения, которое могло бы помочь плоду до его рождения. Однако в США есть дородовые операции по поводу расщелина позвоночника плод.[нужна цитата] Ранняя диагностика дает родителям время для изучения и обсуждения послеродового лечения и ухода или, в некоторых случаях, аборта. Генетические консультанты обычно призваны помочь семьям принять информированное решение относительно результатов пренатальной диагностики.

Обучение пациентов

Исследователи изучили, как выявить амниоцентез или отбор проб ворсинок хориона (CVS) результаты на фиксированную дату по сравнению с переменной датой (то есть «при наличии») влияют на тревожность матери. Систематический обзор соответствующих статей не обнаружил убедительных доказательств в поддержку выдачи результатов аминоцентеза, как только они становятся доступными (по сравнению с публикацией результатов в заранее установленную фиксированную дату). Исследователи пришли к выводу, что необходимы дальнейшие исследования, оценивающие влияние различных стратегий раскрытия результатов CVS на материнскую тревогу.[42]

Обеспокоенность активистов и ученых за права инвалидов

Активисты и ученые за права инвалидов предложили более критический взгляд на пренатальное тестирование и его значение для людей с ограниченными возможностями. Они утверждают, что существует давление с целью аборта плодов, которые могут родиться с ограниченными возможностями, и что это давление основывается на интересах евгеники и стереотипах эйблистов.[43] Этот избирательный аборт основан на идеях о том, что люди с ограниченными возможностями не могут жить желаемой жизнью, что они «неполноценны» и что они являются обузой, игнорируя тот факт, что ученые-инвалиды утверждают, что «угнетение - это то, что больше всего ограничивает инвалидность». Марша Сакстон предлагает женщинам задаться вопросом, полагаются ли они на реальную фактическую информацию о людях с ограниченными возможностями или на стереотипы, если они решают прервать плод с ограниченными возможностями.[44]

Социальное давление

Амниоцентез стал стандартом оказания дородовой помощи женщинам, которые находятся в «группе риска» или старше определенного возраста. Широкое использование амниоцентеза было определено как потребительское.[45] и некоторые утверждают, что это может противоречить праву на неприкосновенность частной жизни,[46] Большинство акушеров (в зависимости от страны) предлагают пациентам AFP. тройной тест, ВИЧ тест и УЗИ в плановом порядке. Однако почти все женщины встречаются с генетический консультант до принятия решения о пренатальной диагностике. Роль генетического консультанта состоит в том, чтобы точно информировать женщин о рисках и преимуществах пренатальной диагностики. Консультанты-генетики обучены быть недирективными и поддерживать решение пациента. Некоторые врачи рекомендуют женщинам пройти определенные пренатальные тесты, и партнер пациента также может повлиять на решение женщины.

Информированное согласие и врачебная халатность

Акушеры несут этическую обязанность должным образом информировать пациентов о возможных вариантах, особенно о возможности проведения скрининга и диагностических тестов. Врачам успешно предъявили иск женщины, родившие детей с аномалиями, которые могли быть обнаружены, если бы они знали о своих вариантах обследования, хотя истец также должен доказать, что она предпочла бы прервать беременность в случае положительного результата. Кроме того, врачи, которые не информируют своих пациентов о рисках амниоцентеза и сердечно-сосудистых заболеваний, могут быть признаны виновными в халатном информированном согласии в том случае, если пациент подаст в суд после выкидыша или повреждения плода, связанного с процедурой.

Существует заблуждение, что врачу нужно только делать то, что обычно делают другие врачи (т. Е. Стандарт медицинской помощи). Однако в случае информированного согласия правовой стандарт чаще определяется как то, что разумный пациент предпочел бы делать, если бы ее проинформировали. Таким образом, если разумный пациент захочет пройти обследование, если только она будет проинформирована, или если разумный пациент захочет пройти амниоцентез, если только она проинформирована об этом варианте, то врач юридически обязан проинформировать пациента об этих вариантах.

По мере появления новых, более точных скрининговых тестов врачам может потребоваться быстро освоить самые свежие данные и начать информировать своих пациентов о существовании этих тестов. Неспособность информировать пациентов о доступных из этих более точных скрининговых тестов может привести к иску о неправомерных родах или незаконном выкидышах, если пациентка сможет продемонстрировать, что она выбрала бы новый тест, если бы она знала об этом, чтобы избежать неприятного исхода, который в результате прохождения обычного скринингового теста или инвазивной процедуры.

Смотрите также

Примечания и ссылки

  1. ^ «Пренатальное тестирование». MedlinePlus.
  2. ^ Versacci P, Di Carlo D, Digilio MC, Marino B (октябрь 2018 г.). «Сердечно-сосудистые заболевания при синдроме Дауна». Текущее мнение в педиатрии. 30 (5): 616–622. Дои:10.1097 / MOP.0000000000000661. PMID 30015688. S2CID 51663233.
  3. ^ "Заключение Комитета № 690: Скрининг носителей в эпоху геномной медицины". Акушерство и гинекология. 129 (3): 595–596. Март 2017 г. Дои:10.1097 / AOG.0000000000001947. PMID 28225420. S2CID 205468921.
  4. ^ а б Амниоцентез и биопсия ворсин хориона для пренатальной диагностики (Обзор). Авторы: Alfirevic Z, Mujezinovic F, Sundberg K at Кокрановское сотрудничество, 2009
  5. ^ а б Palomaki GE, Kloza EM, Lambert-Messerlian GM, Haddow JE, Neveux LM, Ehrich M, et al. (Ноябрь 2011 г.). «Секвенирование ДНК материнской плазмы для выявления синдрома Дауна: международное клиническое исследование». Генетика в медицине. 13 (11): 913–20. Дои:10.1097 / GIM.0b013e3182368a0e. PMID 22005709. S2CID 24761833.
  6. ^ а б Бенн П., Боррелл А., Кукл Х., Дугофф Л., Гросс С., Джонсон Дж., Мэймон Р., Одибо А., Шилен П., Спенсер К., Райт Д., Ярон Ю. (24 октября 2011 г.), «Пренатальное выявление синдрома Дауна с использованием массивно-параллельной последовательности (MPS): заявление комитета по быстрому реагированию от имени Совета Международного общества пренатальной диагностики» (PDF), Заявление о быстром реагировании ISPD, Шарлоттсвилль, Вирджиния: Международное общество пренатальной диагностики, архив из оригинал (PDF) 19 марта 2012 г., получено 25 октября, 2011
  7. ^ Сантьяго Мунне В архиве 2014-01-02 в Wayback Machine, INCIID - Проверено 18 июля 2009 г.
  8. ^ Wachtel SS, Shulman LP, Sammons D (февраль 2001 г.). «Фетальные клетки в материнской крови». Клиническая генетика. 59 (2): 74–9. Дои:10.1034 / j.1399-0004.2001.590202.x. PMID 11260204. S2CID 10998402.
  9. ^ Герценберг Л.А., Бьянки Д.В., Шредер Дж., Канн Х.М., Айверсон Г.М. (март 1979 г.). «Фетальные клетки в крови беременных женщин: обнаружение и обогащение путем сортировки клеток, активируемых флуоресценцией». Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки. 76 (3): 1453–5. Bibcode:1979PNAS ... 76.1453H. Дои:10.1073 / pnas.76.3.1453. ЧВК 383270. PMID 286330.
  10. ^ а б Fan HC, Блюменфельд YJ, Chitkara U, Hudgins L, Quake SR (октябрь 2008 г.). «Неинвазивная диагностика анеуплоидии плода с помощью дробовика секвенирования ДНК из материнской крови». Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки. 105 (42): 16266–71. Bibcode:2008PNAS..10516266F. Дои:10.1073 / pnas.0808319105. ЧВК 2562413. PMID 18838674.
  11. ^ Юркевич И.Р., Корф Б.Р., Леманн Л.С. (январь 2014 г.). «Пренатальное секвенирование полного генома - этичны ли поиски будущего плода?». Медицинский журнал Новой Англии. 370 (3): 195–7. Дои:10.1056 / NEJMp1215536. PMID 24428465. S2CID 205109276.
  12. ^ а б c d Имудиа А.Н., Кумар С., Даймонд М.П., ​​ДеЧерни А.Х., Армант Д.Р. (апрель 2010 г.). «Трансцервикальное извлечение фетальных клеток в практике современной медицины: обзор современной литературы и будущих направлений». Фертильность и бесплодие. 93 (6): 1725–30. Дои:10.1016 / j.fertnstert.2009.11.022. ЧВК 2847626. PMID 20056202.
  13. ^ Уилсон Р. Д., Ланглуа С., Джонсон Дж. А. (июль 2007 г.). «Показатель потери плода при амниоцентезе в середине триместра» (PDF). Журнал акушерства и гинекологии Канады. 29 (7): 586–590. Дои:10.1016 / S1701-2163 (16) 32501-4. PMID 17623573. Архивировано из оригинал (PDF) на 2017-08-10. Получено 2015-07-15.
  14. ^ «Центр биоклеток европейской биотехнологической компании открывает первый в США центр по сохранению амниотических стволовых клеток в Медфорде, штат Массачусетс | Reuters». 2009-10-22. Архивировано из оригинал на 2009-10-30. Получено 2010-01-11.
  15. ^ «Европейский центр Biocell открывает офис в Медфорде - Daily Business Update - The Boston Globe». 2009-10-22. Получено 2010-01-11.
  16. ^ "Тикер". Получено 2010-01-11.
  17. ^ Хеннеман Л., Борри П., Чокошвили Д., Корнел М.К., ван Эль К.Г., Форзано Ф. и др. (Июнь 2016). «Ответственное внедрение расширенного отбора операторов связи». Европейский журнал генетики человека. 24 (6): e1 – e12. Дои:10.1038 / ejhg.2015.271. ЧВК 4867464. PMID 26980105.
  18. ^ а б Калифорнийская программа пренатального скрининга. cdph.ca.gov
  19. ^ Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. (Январь 2011 г.). «Практические рекомендации по выполнению рутинного ультразвукового исследования плода в середине триместра» (PDF). Ультразвук в акушерстве и гинекологии. 37 (1): 116–26. Дои:10.1002 / uog.8831. PMID 20842655. Архивировано из оригинал (PDF) 11 июня 2014 г.
  20. ^ NHS Choices. «Сканирование аномалий в середине беременности - Беременность и младенец - Выбор NHS». www.nhs.uk. Получено 2017-12-04.
  21. ^ Лаосский MR, Calhoun BC, Bracero LA, Wang Y, Seybold DJ, Broce M, Hatjis CG (2009). «Способность четверного теста прогнозировать неблагоприятные перинатальные исходы в акушерских группах высокого риска». Журнал медицинского обследования. 16 (2): 55–9. Дои:10.1258 / jms.2009.009017. PMID 19564516. S2CID 23214929.
  22. ^ а б c Gjerris AC, Tabor A, Loft A, Christiansen M, Pinborg A (июль 2012 г.). «Пренатальный скрининг в первом триместре беременных после ЭКО / ИКСИ». Обновление репродукции человека. 18 (4): 350–9. Дои:10.1093 / humupd / dms010. PMID 22523111.
  23. ^ Ball RH, Caughey AB, Malone FD, Nyberg DA, Comstock CH, Saade GR и др. (Июль 2007 г.). «Оценка риска синдрома Дауна в первом и втором триместрах». Акушерство и гинекология. 110 (1): 10–7. Дои:10.1097 / 01.AOG.0000263470.89007.e3. PMID 17601890. S2CID 10885982.
  24. ^ Даше Дж. С., Твиклер Д. М., Сантос-Рамос Р., Макинтайр Д. Д., Рамус Р. М. (декабрь 2006 г.). «Выявление альфа-фетопротеинов дефектов нервной трубки и воздействие стандартного ультразвука» (PDF). Американский журнал акушерства и гинекологии. 195 (6): 1623–8. Дои:10.1016 / j.ajog.2006.03.097. PMID 16769022.
  25. ^ Марон Дж. Л., Альтеровиц Г., Рамони М., Джонсон К. Л., Бьянки Д. В. (декабрь 2009 г.). «Высокопроизводительное открытие и характеристика торговли фетальным белком в крови беременных женщин». Протеомика. Клинические применения. 3 (12): 1389–96. Дои:10.1002 / prca.200900109. ЧВК 2825712. PMID 20186258.
  26. ^ Папагеоргиу Э.А., Карагригориу А., Цалики Э., Велиссариу В., Картер Н.П., Патсалис П.С. (апрель 2011 г.). «Коэффициент метилирования ДНК плода позволяет проводить неинвазивную пренатальную диагностику трисомии 21». Природа Медицина. 17 (4): 510–3. Дои:10,1038 / нм.2312. ЧВК 3977039. PMID 21378977.
  27. ^ «Новый неинвазивный тест на синдром Дауна: диагностика трисомии 21 с использованием специфичного для плода метилирования ДНК». SciGuru.com. Получено 8 марта 2011.
  28. ^ Palomaki GE, Deciu C, Kloza EM, Lambert-Messerlian GM, Haddow JE, Neveux LM, et al. (Март 2012 г.). «Секвенирование ДНК материнской плазмы надежно идентифицирует трисомию 18 и трисомию 13, а также синдром Дауна: международное совместное исследование». Генетика в медицине. 14 (3): 296–305. Дои:10.1038 / гим.2011.73. ЧВК 3938175. PMID 22281937.
  29. ^ а б Miny P, Tercanli S, Holzgreve W (апрель 2002 г.). «Развитие лабораторных методов пренатальной диагностики». Текущее мнение в области акушерства и гинекологии. 14 (2): 161–8. Дои:10.1097/00001703-200204000-00010. PMID 11914694. S2CID 40591216.
  30. ^ а б Taglauer ES, Wilkins-Haug L, Bianchi DW (февраль 2014 г.). «Обзор: внеклеточная ДНК плода в кровотоке матери как показатель здоровья и болезни плаценты». Плацента. 35 Дополнение: S64-8. Дои:10.1016 / j.placenta.2013.11.014. ЧВК 4886648. PMID 24388429.
  31. ^ Gil, M. M .; Галева, С .; Jani, J .; Konstantinidou, L .; Akolekar, R .; Plana, M. N .; Николаидес, К. Х. (июнь 2019 г.). «Скрининг на наличие трисомий с помощью анализа вкДНК материнской крови при беременности двойней: обновление результатов Фонда медицины плода и метаанализа». Ультразвук в акушерстве и гинекологии. 53 (6): 734–742. Дои:10.1002 / uog.20284. ISSN 1469-0705. PMID 31165549.
  32. ^ Ревелло Р., Сарно Л., Испас А., Аколекар Р., Николаидес К. Х. (июнь 2016 г.). «Скрининг на трисомии путем бесклеточного анализа ДНК материнской крови: последствия неудачного результата». Ультразвук в акушерстве и гинекологии. 47 (6): 698–704. Дои:10.1002 / uog.15851. PMID 26743020.
  33. ^ а б Ватаганара, Т; LeShane, ES; и другие. (2003). «Уровни внеклеточной ДНК плода в материнской сыворотке повышаются в случаях трисомии 13, но не трисомии 18. - PubMed - NCBI». Генетика человека. 112 (2): 204–8. Дои:10.1007 / s00439-002-0853-9. PMID 12522563. S2CID 9721963.
  34. ^ Ли Т., Лешейн Э.С., Мессерлиан ГМ, Каник Дж.А., Фарина А., Хибер В.В., Бьянки Д.В. (ноябрь 2002 г.). «Синдром Дауна и внеклеточная ДНК плода в архивной материнской сыворотке». Американский журнал акушерства и гинекологии. 187 (5): 1217–21. Дои:10.1067 / моб.2002.127462. PMID 12439507. S2CID 31311811.
  35. ^ Lo YM, Lau TK, Zhang J, Leung TN, Chang AM, Hjelm NM и др. (Октябрь 1999 г.). «Повышенная концентрация ДНК плода в плазме беременных женщин, вынашивающих плод с трисомией 21». Клиническая химия. 45 (10): 1747–51. Дои:10.1093 / Clinchem / 45.10.1747. PMID 10508120.
  36. ^ а б c Lo YM (январь 2009 г.). «Неинвазивное пренатальное обнаружение хромосомных анеуплоидий плода с помощью анализа нуклеиновых кислот материнской плазмы: обзор современного состояния». BJOG. 116 (2): 152–7. Дои:10.1111 / j.1471-0528.2008.02010.x. PMID 19076946. S2CID 6946087.
  37. ^ Zimmermann BG, Grill S, Holzgreve W, Zhong XY, Jackson LG, Hahn S (декабрь 2008 г.). «Цифровая ПЦР: новый мощный инструмент для неинвазивной пренатальной диагностики?». Пренатальная диагностика. 28 (12): 1087–93. Дои:10.1002 / pd.2150. PMID 19003785. S2CID 2909830.
  38. ^ а б Go AT, ван Вугт JM, Oudejans CB (2010). «Неинвазивное обнаружение анеуплоидии с использованием свободной ДНК плода и РНК в материнской плазме: недавний прогресс и будущие возможности». Обновление репродукции человека. 17 (3): 372–82. Дои:10.1093 / humupd / dmq054. PMID 21076134.
  39. ^ Коой Л., Тимстра Т., ван ден Берг П. (февраль 2009 г.). «Отношение женщин к нынешним и будущим возможностям диагностики материнской крови с использованием ДНК плода». Пренатальная диагностика. 29 (2): 164–8. Дои:10.1002 / pd.2205. HDL:11370 / 37f11789-ccb4-42c7-aefb-60add0f166d5. PMID 19180577.
  40. ^ «Медицинская халатность: роды, не удалось выполнить тест на АФП» (PDF).
  41. ^ Ричардсон А., Ормонд К. Э. (февраль 2018 г.). «Этические соображения в пренатальном тестировании: геномное тестирование и медицинская неопределенность». Семинары по фетальной и неонатальной медицине. 23 (1): 1–6. Дои:10.1016 / j.siny.2017.10.001. PMID 29033309.
  42. ^ Мужезинович Ф, Просник А, Алфиревич З. (ноябрь 2010 г.). «Различные коммуникационные стратегии для раскрытия результатов пренатального диагностического тестирования». Кокрановская база данных систематических обзоров (11): CD007750. Дои:10.1002 / 14651858.CD007750.pub2. PMID 21069696.
  43. ^ Рубейс Дж., Стегер Ф. (январь 2019 г.). «Бремя с рождения? Неинвазивное пренатальное тестирование и стигматизация людей с ограниченными возможностями». Биоэтика. 33 (1): 91–97. Дои:10.1111 / bioe.12518. PMID 30461042.
  44. ^ Сакстон, Марша. «Права инвалидов и выборочные аборты». Читатель репродуктивных прав. Нэнси Эренрайх, изд. Нью-Йорк, 2008 год.
  45. ^ Хенн В. (декабрь 2000 г.). «Потребительство в пренатальной диагностике: вызов этическим принципам». Журнал медицинской этики. 26 (6): 444–6. Дои:10.1136 / jme.26.6.444. ЧВК 1733311. PMID 11129845.
  46. ^ Боткин-младший. Неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность плода. Представитель Гастингс-Сент 1995, сентябрь – октябрь; 25 (5): 32–9

внешние ссылки