WikiDer > Врожденная гиперплазия надпочечников из-за дефицита 21-гидроксилазы

Эта статья нужно больше медицинские справки за проверка или слишком сильно полагается на основные источники. Ознакомьтесь с содержанием статьи и добавить соответствующие ссылки если вы можете. Материал, не полученный или полученный из плохих источников, может быть оспорен и удаленный. Найдите источники: «Врожденная гиперплазия надпочечников из-за дефицита 21-гидроксилазы» – Новости · газеты · книги · ученый · JSTOR (Февраль 2017 г.)

Врожденная гиперплазия надпочечников из-за дефицита 21-гидроксилазы
Другие имена	21-ОН CAH
Недостаточный 21-гидроксилаза может привести к накоплению 17α-гидроксипрогестерон
Специальность	Эндокринология

Врожденная гиперплазия надпочечников из-за дефицита 21-гидроксилазы во всех его формах составляет более 95% диагностированных случаев врожденная гиперплазия надпочечников (CAH),^[1] и CAH в большинстве случаев относится к 21-гидроксилаза дефицит и различные мутации, связанные с нарушением ферментов, были нанесены на карту структуры белка.^[2]

Презентация

Тяжелое раннее начало ХАГ с дефицитом 21-гидроксилазы

Два самых серьезных неонатальных последствия 21-гидроксилаза возникают: опасные для жизни кризы солевой недостаточности в первый месяц жизни (как для мальчиков, так и для девочек) и тяжелая вирилизация грудных детей. Подразделение раннего начала ХАГ на солевую атрофию и простую вирилизирующую форму, основанное на способности надпочечников вырабатывать небольшие количества альдостерона в простой вирилизирующей форме, часто не имеет клинического значения, поскольку клинические проявления частично совпадают и все пациенты в той или иной степени теряют соль.^[3]

Кризис из-за излишней соли в младенчестве

Чрезмерное количество тестостерона надпочечников^{[оригинальное исследование?]} мало влияют на половые органы младенцев мужского пола с тяжелой формой ХАГ. Если младенец мужского пола с ХАГ не обнаружен обследование новорожденных, он будет выглядеть здоровым и нормальным, и его быстро выпишут домой к семье.^{[требуется медицинская цитата]}

Однако недостаток альдостерона приводит к высокому уровню натрий потеря с мочой. Концентрация натрия в моче может превышать 50 мэкв / л. При такой скорости потери соли младенец не может поддерживать объем крови и гипонатремический обезвоживание начинает развиваться к концу первой недели жизни. Калий и кислота выведение также нарушается, когда минералокортикоид активность недостаточна, и гиперкалиемия и Метаболический ацидоз постепенно развиваться. Способность поддерживать кровообращение еще больше ограничивается эффектом дефицита кортизола. Ранними симптомами являются срыгивание и плохая прибавка веса, но у большинства младенцев с тяжелой формой ХАГ развивается рвота, сильное обезвоживание и нарушение кровообращения (шок) ко второй или третьей неделе жизни.^{[требуется медицинская цитата]}

При доставке в больницу ребенок 1-3-недельного возраста будет иметь недостаточный вес и обезвоживание по внешнему виду.^{[нужна цитата]} Артериальное давление может быть низким. Основные химические процессы покажут гипонатриемия, с сывороткой Na⁺ обычно от 105 до 125 мэкв / л. Гиперкалиемия у этих младенцев может быть экстремальным - уровни K⁺ выше 10 мэкв / л не являются чем-то необычным, как и степень Метаболический ацидоз. Гипогликемия может присутствовать. Это называется кризисом солевого истощения, и если его не лечить, быстро наступает смерть.^{[требуется медицинская цитата]}

Какими бы больными ни были эти младенцы, они быстро реагируют на лечение гидрокортизоном и внутривенным солевым раствором, а декстроза быстро восстанавливает объем крови, кровяное давление и содержание натрия в организме и обращает вспять гиперкалиемию. При соответствующем лечении большинство младенцев находятся вне опасности в течение 24 часов.^{[требуется медицинская цитата]}

Вирилизация младенцев женского пола

Это 21-гидроксилаза фермент, который необходим для преобразования прогестерон и 17α-гидроксипрогестерон в 11-дезоксикортикостерон и 11-дезоксикортизол, соответственно.^[1][4] Этот процесс осуществляется путем гидроксилирования в положении C-21.^[5] По крайней мере, в 1953 году было описано, что нарушение гидроксилирования стероидов в положении C-21 происходит при врожденной гиперплазии надпочечников и сопровождается чрезмерным количеством 17α-гидроксипрогестерон что приводит к вирилизму.^[6]

При недостаточности 21-гидроксилазы для участия в биосинтезе кортизола 21-гидроксилирование в фасцикулярной зоне коры надпочечников нарушается, поэтому 17α-гидроксипрогестерон и прогестерон не будут должным образом превращаться в 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон. соответственно - предшественники кортизола и альдостерона. По мере того, как концентрация кортизола и альдостерона в плазме снижается, уровни АКТГ повышаются, что приводит к чрезмерному производству и накоплению предшественников кортизола (особенно 17α-гидроксипрогестерона), которые в конечном итоге передаются андростерону и тестостерону.^[7] Другой андрогены может дополнительно продуцироваться из 17α-гидроксипрогестерона из-за его повышенных уровней, что приводит, среди прочего, к его 5α-редукция.^[8] Эти дополнительные андрогены производятся с помощью так называемого "черный ход".^[9][10] Например, в этом "черном" пути 5α-дигидротестостерон производится с тестостероном в качестве промежуточного продукта.^[8][11][12] Некоторые из андрогенов, вырабатываемых бэкдорным путем, не могут быть преобразованы в эстрогены к ароматаза, вызывая пренатальная вирилизация,^[13] и делает их доминирующими андрогенами при классическом дефиците 21-гидроксилазы.^[14]

Вирилизация младенцев генетически женского пола (XX) обычно дает очевидные генитальная двусмысленность. Внутри таза яичники нормальны, и поскольку они не подвергались воздействию яичек антимуллеровский гормон (AMH), матка, фаллопиевы трубы, верхний влагалище, и другие меллеровы структуры также обычно образуются. Однако высокий уровень тестостерона^{[оригинальное исследование?]} в крови может увеличиваться фаллос, частично или полностью закрыть отверстие влагалища, закрыть уретральный бороздка так, что открывается у основания фаллоса, на стержне или даже на кончике, как у мальчика. Тестостерон^{[оригинальное исследование?]} может вызвать губной кожа стать такой же тонкой и покрытой шерстью, как мошонка, но не может производить пальпируемые гонады (т. е. семенники) в складках.^{[требуется медицинская цитата]}

Таким образом, в зависимости от тяжести гиперандрогении ребенок женского пола может быть поражен легким, явно неоднозначным или настолько сильно вирилизованным, что может казаться мужчиной. Андреа Прадер разработал следующие Шкала Прадера как способ описания степени вирилизации.^{[требуется медицинская цитата]}

• Младенец на стадии 1 имеет умеренно большой клитор и немного уменьшенный размер вагинального отверстия. Эта степень может остаться незамеченной или просто предположить, что она находится в пределах нормы.
• Стадии 2 и 3 представляют все более серьезные степени вирилизации. Гениталии явно ненормальны для глаза, с фаллосом среднего размера и небольшим влагалищным отверстием.
• Стадия 4 больше похожа на мужскую, чем на женскую, с пустой мошонкой и фаллосом размером с нормальный пенис, но недостаточно свободна от промежности, чтобы ее тянуть на живот к пупку (то есть то, что называется чорди у самца). Единственное небольшое отверстие уретры / влагалища в основании или на стержне фаллоса будет считаться гипоспадия у мужчины. Рентген, сделанный после инъекции красителя в это отверстие, показывает внутреннюю связь с верхним отделом влагалища и маткой. Это обычное отверстие может предрасполагать к непроходимость мочевыводящих путей и инфекционное заболевание.
• Стадия 5 означает полную мужскую вирилизацию с нормально сформированным пенисом с отверстием уретры на кончике или рядом с ним. Мошонка в норме сформирована, но пуста. Внутренние органы малого таза включают нормальные яичники и матку, а влагалище соединяется изнутри с уретрой, как на стадии 4. Эти младенцы явно не двусмысленны и обычно считаются обычными мальчиками с неопустившиеся яички. В большинстве случаев диагноз ХАГ не подозревается до тех пор, пока через неделю не появятся признаки солевой недостаточности.^{[требуется медицинская цитата]}

Когда определение гениталий при рождении неоднозначно, ХАГ является одной из ведущих диагностических возможностей. Оценка выявляет наличие матки, чрезмерное повышение 17OHP, уровень тестостерона.^{[количественно оценить]} приближается к мужскому диапазону или превышает его, но низкий AMH уровни. Кариотип такой же, как у обычной самки: 46, XX. С этой информацией можно легко поставить диагноз ХАГ и подтвердить женский пол.^{[требуется медицинская цитата]}

Подробно описана оценка неоднозначных гениталий. в другом месте. В большинстве случаев можно подтвердить и назначать женский пол в течение 12–36 часов после рождения. Исключение составляют редкие полностью вирилизованные генетические самки (стадия 5 по Прадеру), которые сталкиваются с наиболее сложными задачами и хирургическими дилеммами, обсуждаемыми ниже.^{[требуется медицинская цитата]}

Когда степень двусмысленности очевидна, обычно предлагают и проводят корректирующую операцию. Поскольку реконструктивная хирургия гениталий младенцев стала предметом разногласий, эти вопросы описаны более подробно ниже.^{[требуется медицинская цитата]}

Снижение фертильности

Опухоли покоя яичек надпочечников

Бесплодие, наблюдаемое у взрослых мужчин с врожденной гиперплазией надпочечников (CAH), было связано с опухолями покоя надпочечников яичек (TART), которые могут возникать в детстве. ТАРТ у мужчин препубертатного возраста с классической ХАГ можно было обнаружить в детстве (20%). Мартинес-Агуайо и др. сообщили о различиях в маркерах функции гонад в подгруппе пациентов, особенно в группах с неадекватным контролем.^[15]

Женское оплодотворение

У женщин с классическим ХАГ статистически снижена фертильность, особенно у женщин с потерей соли.^[16] Коэффициент живорождения составляет 33-50% при простой вирусной форме ХАГ и 0-10% при наиболее тяжелой форме солевой недостаточности. При неклассической форме ХАГ живорожденные составляют 63–90%, как и в контрольных группах того же возраста.^[17]

Проблемы и споры о назначении пола

Классический CAH приводит к женскому псевдогермафродитизм при рождении и является наиболее частым случаем неопределенности пола, второй - смешанная дисгенезия гонад. Чаще всего при рождении фаллос увеличивается, поэтому он больше, чем у нормальной женщины, но меньше, чем у нормального мужчины. Вместо отдельных отверстий уретры и влагалища есть урогенитальный синус, который часто покрыт тканью, образовавшейся в результате заднего сращения губно-мошоночных гребней. Следовательно, могут быть обнаружены различные степени аномалий наружных половых органов, от нормальной промежности до уретры полового члена.^[17]

Нет никаких сложностей назначение подходящий секс для большинства младенцев с ХАГ. Генетические самцы имеют нормальные мужские гениталии и гонады и просто нуждаются в заместительной гормональной терапии. Большинство вирилизованных женщин назначаются и воспитываются как девочки, даже если их гениталии неоднозначны или выглядят скорее как мужские, чем женские. У них нормальные яичники и матка и потенциальная фертильность при заместительной гормональной терапии и хирургия. Однако дилеммы, окружающие назначение пола наиболее сильно вирилизованных младенцев XX помогли сформировать наше понимание гендерная идентичность и сексуальная ориентация, и продолжают быть предметом дискуссий.^{[требуется медицинская цитата]}

До 1950-х годов некоторые вирилизованные младенцы XX были назначены и воспитаны как девочки, а некоторые как мальчики. Наиболее развитая гендерная идентичность соответствует полу их воспитанника. В некоторых случаях выращивания самцов смена пола была предпринята в середине детства, когда недавно открытое кариотипирование выявило «женские» хромосомы. Эти переназначения редко были успешными, что привело к Джон Мани и другие влиятельные психологи и врачи пришли к выводу, что гендерная идентичность (1) не связана с хромосомами, (2) в первую очередь является результатом социального обучения и (3) не может быть легко изменена после младенчества.^{[требуется медицинская цитата]}

К 1960-м годам CAH было хорошо известно, кариотипирование было обычным делом, и стандартное руководство заключалось в том, чтобы распределять и воспитывать всех детей с CAH в соответствии с гонады и кариотипы, независимо от степени вирилизации. Заметно вирилизованных девушек обычно относили к детский хирург, часто детский уролог для реконструктивная вагинопластика и уменьшение клитора или рецессия - операция по созданию или увеличению влагалищного отверстия и уменьшению размера или выступу клитора. Этот подход был разработан для сохранения фертильности для обоих полов и остается стандартным лечением, но были поставлены под сомнение два аспекта этого лечения: назначение полностью вирилизованных генетических женщин и ценность и возраст корректирующей операции.^{[требуется медицинская цитата]}

Первые вопросы о назначении были подняты в начале 1980-х, когда Мани и другие сообщили о неожиданно высоком уровне неудач в достижении нормальных половых отношений между взрослыми (например, гетеросексуальной ориентации, брака и детей) у взрослых женщин с ХАГ (хотя у всех был женский пол. тождества). Однако выборка была небольшой, и результаты казались интерпретируемыми по-разному: смещение отбора, раннее воздействие гормонов на ориентацию или сексуальная дисфункция, вызванная остаточными аномалиями тела или самой генитальной хирургией. С точки зрения двух десятилетий спустя, этот отчет стал одним из первых свидетельств того, что стандартная парадигма управления не всегда дает ожидаемые результаты.^{[требуется медицинская цитата]}

Несмотря на эти опасения, существенного противодействия стандартному менеджменту не возникало до середины 1990-х годов, когда совокупность доказательств и мнений из нескольких источников привела к пересмотру результатов. Несколько интерсекс групп поддержки и защиты (например, Общество интерсексуалов Северной Америки) начал публично критиковать хирургию детских половых органов из-за неудовлетворительных результатов некоторых взрослых, оперированных в младенчестве. Их жалобы заключались в том, что у них уменьшилась способность получать удовольствие от сексуальных отношений или что они возмущались тем, что им не оставалось выбора пола или хирургической реконструкции, пока они не стали достаточно взрослыми для участия. (Видеть История интерсекс хирургии.)^{[требуется медицинская цитата]}

В 1997 году влиятельные статьи Райнера, Алмаз, а Сигмундсон выступал за рассмотрение (1) определение пола у новорожденных ХХ, однозначно мужского пола (большинство из которых считается мужским до тех пор, пока CAH не будет выявлен в возрасте 1-2 недель), и (2) отсрочка реконструктивной операции до тех пор, пока пациент не станет достаточно взрослым, чтобы участвовать в ней. решение. (Видеть Неопределенные гениталии и Интерсекс для получения дополнительной информации об этой дискуссии, а также полных цитат.)^{[требуется медицинская цитата]}

Хотя стандартный подход к ведению пациентов остается «стандартным», во многих случаях больше времени и внимания уделяется объяснению альтернатив родителям, и небольшое количество ХХ детей с явно мужскими внешними гениталиями снова воспитываются как мальчики.^{[требуется медицинская цитата]}

Позднее начало (неклассическое) ХАГ

В андроген избыток достаточно мягкий, чтобы вирилизация не проявляется или не распознается при рождении и в раннем детстве. Однако уровни андрогенов выше нормы и медленно повышаются в детстве, вызывая заметные эффекты в возрасте от 2 до 9 лет.^{[требуется медицинская цитата]}

Появление лобковые волосы в среднем детстве - это наиболее частая особенность, которая приводит к оценке и диагностике. Другие сопутствующие особенности, вероятно, будут высоким ростом и быстрым костный возраст (часто на 3–5 лет вперед). Часто присутствует увеличение мышечной массы, угревая сыпь, и взрослый запах тела. У мальчиков пенис будет увеличен. Незначительный клиторальный увеличение может произойти у девочек, а иногда определяется степень пренатальной вирилизации, которая могла остаться незамеченной в младенчестве.^{[требуется медицинская цитата]}

Основные цели лечения неклассического ХАГ - максимально возможное сохранение роста и предотвращение центрального преждевременное половое созревание если он еще не был запущен. Это более сложные проблемы, чем при ХАГ, обнаруживаемых в младенчестве, потому что умеренные уровни андрогены потребуется несколько лет, чтобы ускорить созревание костей и запустить центральную половое созревание до того, как болезнь будет обнаружена.^{[требуется медицинская цитата]}

Диагноз неклассического ХАГ обычно подтверждается обнаружением крайних высот 17α-гидроксипрогестерон вместе с умеренно высоким тестостероном^{[количественно оценить]} уровни. А косинтропин В легких случаях может потребоваться тест на стимуляцию, но обычно случайные уровни 17OHP достаточно высоки, чтобы подтвердить диагноз.^{[требуется медицинская цитата]}

Повышенный 17α-гидроксипрогестерон может активировать «черный ход» андрогенов, что приводит к избытку 5α-дигидротестостерон и другие сильнодействующие андрогены с нормальным уровнем тестостерон.^{[неправильный синтез?][18][19]} Смотрите также: черный ход андрогенов.

Основа лечения - подавление выработки тестостерона надпочечниками.^{[оригинальное исследование?]} производство глюкокортикоид Такие как гидрокортизон. Минералокортикоид добавляют только в тех случаях, когда плазма ренин активность высокая.^{[нужна цитата]}

Треть^{[сомнительный – обсуждать]} Ключевым аспектом лечения является подавление центрального преждевременного полового созревания, если оно уже началось. Обычные ключи к центральному половому созреванию у мальчиков заключаются в том, что яички пубертатного размера, или что тестостерон^{[оригинальное исследование?]} остается повышенным, даже когда 17OHP снижен до нормального. У девочек центральное половое созревание реже является проблемой, но главным ключом к разгадке будет развитие груди. Центральное преждевременное половое созревание при необходимости подавляется лейпролид.^{[требуется медицинская цитата]}

Как указано выше, недавние дополнения к лечению для сохранения роста включают: ароматаза ингибирование замедления созревания костей за счет уменьшения количества тестостерона, превращенного в эстрадиоли использование блокаторов эстрогена с той же целью.^{[требуется медицинская цитата]}

Как только подавление надпочечников было достигнуто, пациенту необходимо лечение стрессовыми стероидами, как описано выше, в случае серьезного заболевания или травмы.^{[требуется медицинская цитата]}

Другой^{[который?]} Аллели приводят к еще более легкой степени гиперандрогении, которая может даже не вызывать проблем у мужчин и может не распознаваться до подросткового возраста или позже у женщин. Легкие эффекты андрогенов у молодых женщин могут включать: гирсутизм, прыщи или ановуляция (что, в свою очередь, может вызвать бесплодие). Уровень тестостерона у этих женщин может быть слегка повышенным или просто выше среднего. Эти клинические особенности относятся к синдром поликистоза яичников (СПКЯ), и при обследовании у небольшого процента женщин с СПКЯ обнаруживается позднее начало ХАГ.^{[требуется медицинская цитата]}

Диагноз ХАГ с поздним началом можно заподозрить на основании высокого уровня 17α-гидроксипрогестерона, но некоторые случаи настолько легкие, что повышение становится очевидным только после стимуляция косинтропином. Лечение может включать комбинацию глюкокортикоидов в очень низких дозах для снижения выработки андрогенов надпочечниками и любых различных агентов для блокирования эффектов андрогенов и / или индукции овуляции.^{[требуется медицинская цитата]}

Позднее начало CAH было первоначально охарактеризовано в 1957 году французским биохимиком Жаком Декуром,^[20] но связь с умеренным дефицитом 21-гидроксилазы, называемая неклассической недостаточностью 21-гидроксилазы, которая характеризуется разнообразными гиперандрогенными симптомами, появляющимися послеродово у мужчин и женщин, была впервые описана в 1979 г. Мария Нью.^[21] Новые с тех пор изучили способы уменьшить избыток андрогенов и обнаружили, что лечение с дексаметазон 0,25 мг перорально каждый вечер вылечили угри и нерегулярные менструации через 3 месяца, но гирсутизм требуется до 30 месяцев.^[22][23] Дексаметазон обладает глюкокортикоидной активностью и сильным действием. АКТГ-подавляющие свойства в пределах Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось.^[24][25] Более низкий уровень АКТГ приводит к снижению выработки всех стероидов, включая андрогены. Согласно Руководству по клинической практике 2018 года, лечение глюкокортикоидами не рекомендуется у бессимптомных лиц, однако, если симптомы избытка андрогенов достаточны, может быть назначено лечение дексаметазоном.^[1]

Генетика

21-гидроксилаза CAH наследуется аутосомно-рецессивный мода

В CYP 21A2 ген фермента P450c21 (также известный как 21-гидроксилаза) находится на 6p21.3,^[26] среди генов HLA B и HLA DR кодирование основных локусов гистосовместимости человека (HLA). CYP21A2 сочетается с нефункциональным псевдоген CYP21A1P.^[7] Очки ненормального аллели CYP21A2 были задокументированы, большинство из которых рекомбинации гомологичных регионов CYP21A2 и CYP21A1P.^[7] Дефицит 21-гидроксилазы может быть вызван макроделециями размером около 30 Кб, которые включают не только большую часть 5'-области гена CYP21A2, но также все гена C4B и 3'-области псевдогена CYP21A1P. Дупликации псевдогена CYP21A1P и гена C4B часто связаны с неклассической недостаточностью 21-гидроксилазы. Из-за высокой степени гомологии между геном CYP21A2 и псевдогеном CYP21A1P, а также сложности локуса исследования на молекулярном уровне затруднены.^[27]

Различия в остаточной ферментативной активности различных аллелей определяют разную степень тяжести заболевания.^{[требуется медицинская цитата]} Наследование всех форм 21-гидроксилазы CAH является аутосомно-рецессивный.^[1]

Люди, страдающие любыми формами заболевания, имеют два аномальных аллеля, и оба родителя обычно гетерозиготы (или же перевозчики). Когда оба родителя несут аномальный аллель, у каждого ребенка есть 25% шанс заболеть этим заболеванием, 50% шанс быть носителем, как и родители, и 25% шанс иметь два нормальных гена.^[1]

Теперь можно проверить гетерозиготность измеряя 17α-гидроксипрогестерон высота после АКТГ стимуляция, или в последнее время путем прямого секвенирования генов.^{[требуется медицинская цитата]}

Более 200 болезнетворных вариантов в CYP21A2 были идентифицированы до сих пор, что приводит к дефициту 21-гидроксилазы, если по крайней мере два из этих вариантов присутствуют как составной гетерозиготный. Между генотипом и фенотипом существует хорошая корреляция. В результате CYP21A2 генотипирование имеет высокую диагностическую ценность. Однако генотипирование CYP21A2 ген подвержен ошибкам, особенно из-за близко расположенного и высокогомологичного псевдогена CYP21A1P и сложные дупликации, делеции и перестройки в хромосоме 6p21.3. Поэтому CYP21A2 генотипирование, интерпретация результатов и адекватное генетическое консультирование пациентов и их семей требует глубокого понимания CYP21A2 генетика.^[7]

Патофизиология

Человек стероидогенез, показывая 21-α гидроксилаза вверху в центре, с путями к альдостерону и кортизолу справа и к андрогенам слева.

Фермент P450c21, обычно называемый 21-гидроксилазой (21-OH), встроен в гладкую эндоплазматический ретикулум ячеек кора надпочечников. Это катализирует гидроксилирование 17α-гидроксипрогестерона (17OHP) до 11-дезоксикортизола в глюкокортикоид путь, который начинается с прегненолон и заканчивается кортизол. Он также катализирует гидроксилирование прогестерон к 11-дезоксикортикостерону (DOC) в минералокортикоид путь от прегненолона к альдостерон.

Недостаточная активность этого фермента снижает эффективность синтеза кортизола, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и повышению уровня кортизола. АКТГ уровни. АКТГ стимулирует усвоение холестерин и синтез прегненолона. Предшественники стероидов, включая прогестерон, 17α-гидроксипрегненолон и особенно 17α-гидроксипрогестерон, накапливаются в коре надпочечников и в циркулирующей крови. Уровень 17OHP в крови может в 10-1000 раз превышать нормальную концентрацию.

Поскольку активность 21-гидроксилазы не участвует в синтезе андрогены, значительная часть большого количества 17α-гидроксипрегненолона направляется на синтез DHEA, андростендион, и тестостерон^{[оригинальное исследование?]} начиная с третьего месяца жизни плода у обоих полов.

Синтез альдостерон также зависит от активности 21-гидроксилазы. Хотя продуктивность плода нарушена, она не вызывает пренатальных эффектов, поскольку плацентарный соединение позволяет материнской крови "диализ"плод и поддерживать оба электролит баланс и объем крови.

Диагностика

Поскольку CAH является аутосомно-рецессивный болезни, большинство детей с ХАГ рождаются от родителей, не подозревающих о риске и не имеющих семейного анамнеза. У каждого ребенка будет 25% шанс родиться с этим заболеванием.^[1]

Классификация

Это состояние можно разделить на «солевое истощение», «простую вирилизацию» и «неклассические» формы.^[1]

Типы с потерей соли и простой вирилизирующий тип иногда группируются вместе как «классические».^[28]

Скрининг новорожденных

Условия, оправдывающие обследование новорожденных для любого расстройства включают (1) простой тест с приемлемым чувствительность и специфичность, (2) тяжелые последствия, если не был диагностирован на ранней стадии, (3) эффективное лечение, если диагноз поставлен, и (4) частота среди населения, достаточно высокая, чтобы оправдать затраты. В последнее десятилетие все больше штатов и стран внедряют скрининг новорожденных на солевое истощение ХАГ из-за дефицита 21-гидроксилазы, который, если не выявлен, приводит к смерти в первый месяц жизни.^{[требуется медицинская цитата]}

Солевое истощение формы ХАГ встречается у 1 из 15 000 рождений и при отсутствии лечения потенциально приводит к летальному исходу в течение месяца. Замена стероидов - простое и эффективное лечение. Однако сам отборочный тест далек от совершенства.^{[требуется медицинская цитата]}

В то время как 17α-гидроксипрогестерон уровень легко измерить и чувствителен (редко пропускаются реальные случаи), тест имеет более низкую специфичность. Программы скрининга в Соединенных Штатах сообщили, что 99% положительных результатов скрининга оказываются ложноположительными после обследования младенца. Это более высокий уровень ложноположительных результатов, чем скрининговые тесты для многих других врожденные нарушения обмена веществ.^{[требуется медицинская цитата]}

Измерение 17α-гидроксипрогестерон (17α-OHP) по ЖХ-МС / МС снижает уровень ложноположительных результатов при скрининге новорожденных по сравнению с измерением с помощью иммуноанализа. Предшественники стероидов 17α-OHP и их сульфатированные конъюгаты, которые присутствуют в первые два дня после рождения у здоровых младенцев и дольше у недоношенных новорожденных, перекрестно реагируют в иммуноанализе с 17α-OHP, давая ложно высокие уровни 17α-OHP.^[29][30]

При обнаружении положительного результата младенца необходимо направить к детскому эндокринологу для подтверждения или опровержения диагноза. Поскольку большинство младенцев с солеустойчивым ХАГ становятся критическими к 2-недельному возрасту, оценку необходимо проводить быстро, несмотря на высокий уровень ложноположительных результатов.^{[требуется медицинская цитата]}

Уровни 17α-гидроксипрогестерон, андростендион, и кортизол может сыграть роль в скрининге.^[31]

Дополнительные маркеры

Пока 17α-гидроксипрогестерон со стимуляцией АКТГ или без нее является основным маркером дефицита 21-гидроксилазы, были предложены другие маркеры с различной степенью приемлемости:

• 21-дезоксикортизол повышается при дефиците 21-гидроксилазы. Однако он не повышен у недоношенных детей или при других формах врожденной гиперплазии надпочечников. В отличие от 17α-гидроксипрогестерон, 21-дезоксикортизол не продуцируется гонадами и однозначно происходит из надпочечников.^[3] Как следствие, 21-дезоксикортизол это более специфический маркер дефицита 21-гидроксилазы, чем 17α-гидроксипрогестерон. Тем не менее, измерение 21-дезоксикортизола обычно не проводилось лабораториями до 2019 года, поэтому с 2020 года опыт ограничен.^[32][33]
• 21-дезоксикортикостерон, также известный как 11β-гидроксипрогестерон (11β-OHP) были предложены в качестве маркера в 1987 году.^[34][35] Исследование, проведенное в 2017 году, показало, что у субъектов с дефицитом 21-гидроксилазы сывороточные концентрации 11β-OHP находятся в диапазоне от 0,012 до 3,37 нг / мл, тогда как в контрольной группе они были ниже предела обнаружения 0,012 нг / мл.^[9] Этот маркер не получил признания по состоянию на 2020 год из-за того, что диагностические лаборатории обычно не предлагают тест на уровень этого стероида.^[36]
• Прогестерон уровни выше по предметам CAH. Исследование показало, что сывороточные концентрации прогестерона у мальчиков (от 10 дней до 18 лет) с дефицитом 21-гидроксилазы достигли уровня до 10,14 нг / мл, то есть аналогичны значениям лютеина у женщин, тогда как в контрольной группе средний уровень мальчиков составлял 0,07. нг / мл (0,22 нмоль / л) со значениями от 0,05 до 0,40 нг / мл.^[9] Авторы исследования предлагают использовать прогестерон в качестве дополнительного маркера дефицита 21-гидроксилазы. Исследование показывает, что уровни прогестерона у женщин с ХАГ и без ХАГ такие же, как у мужчин с ХАГ и без ХАГ соответственно - это состояние, которое влияет на уровень прогестерона, а не на пол, но для женщин между менархом и менопаузой прогестерон должен быть измеренным в дни 3-5 цикла, чтобы иметь диагностическое значение - то же условие также применяется для 17α-гидроксипрогестерон. Специфичность прогестерона как маркера дефицита 21-гидроксилазы, в отличие от дефицита других ферментов, участвующих в стероидных путях, к 2020 году не была хорошо изучена.
• Кортизол является одним из двух основных конечных продуктов 21-гидроксилазы, и дефицит этого фермента может привести к определенной степени дефицита кортизола. Уровень кортизола в среднем ниже у субъектов с ХАГ,^[9] однако в более легких случаях уровень кортизола может быть нормальным, но по состоянию на 2020 год это еще недостаточно изучено. Измерение кортизола с помощью иммуноанализы склонен к перекрестной реактивности с различными веществами, включая 21-дезоксикортизол это повышается из-за дефицита 21-гидроксилазы, что приводит к ложно высоким уровням кортизола, когда истинный кортизол на самом деле низкий.^[37][38] Избирательность, предлагаемая жидкостная хроматография-тандемная масс-спектрометрия (ЖХ-МС / МС) в значительной степени преодолели эти ограничения.^[39][40] В результате использование ЖХ-МС / МС вместо иммуноанализов при измерении кортизола направлено на обеспечение большей специфичности.^[41]
• 11-дезоксикортизол является прямым продуктом 17α-гидроксипрогестерона с 21-гидроксилазой, катализирующей реакцию, и промежуточным продуктом пути кортизола. Снижение активности 21-гидроксилазы приводит к снижению уровня 11-дезоксикортизола, но не все лаборатории указывают его минимальное референсное значение, поскольку он в основном используется в качестве биомаркера для Дефицит 11β-гидроксилазы, где уровни 11-дезоксикортизола резко возрастают, поэтому лаборатории могут указать только максимальное контрольное значение.

Уход

Дородовое лечение

Начиная с 2018 г., в Руководстве по клинической практике рекомендуется, чтобы врачи продолжали рассматривать пренатальную терапию как экспериментальную.^[1]

Поскольку период, в течение которого гениталии плода могут стать вирилизованными, начинается примерно через 6 недель после зачатия, пренатальное лечение во избежание верилизации необходимо начинать через 6-7 недель.^[1]

Применение дексаметазона в пренатальном лечении

Надпочечники плодов женского пола с ХАГ начинают производить избыточную тестостерон^{[оригинальное исследование?]} к 9 неделе беременности.^{[нужна цитата]} Наиболее важные аспекты вирилизации (закрытие мочеполовых органов и фаллическая уретра) происходят между 8 и 12 неделями.^{[нужна цитата]} Теоретически, если достаточно глюкокортикоид д.для снижения выработки тестостерона надпочечниками к 9-й неделе плоду, можно предотвратить вирилизацию и принять трудное решение о сроках хирургия избегали.^{[нужна цитата]}

Проблема предотвращения тяжелой вирилизации девочек имеет двоякую цель: выявление ХАГ в начале беременности и доставка эффективного количества глюкокортикоидов к плоду без причинения вреда матери.^{[нужна цитата]}

Первая проблема еще не решена полностью, но было показано, что если дексаметазон Беременная женщина принимает достаточно, чтобы проникнуть через плаценту, чтобы подавить функцию надпочечников плода.^{[нужна цитата]}

В настоящее время нет программных проверок риска в семьях, в которых еще не было ребенка с ХАГ. Для семей, желающих избежать вирилизации второго ребенка, текущая стратегия состоит в том, чтобы начать прием дексаметазона сразу после подтверждения беременности, даже если на этом этапе вероятность того, что беременность у девочки с ХАГ, составляет всего 12,5%. Мать принимает дексаметазон каждый день до тех пор, пока не будет безопасно определить, вынашивает ли она больную девочку.^{[нужна цитата]}

Является ли плод пораженной девочкой, можно определить по биопсия хориона на 9–11 неделе беременности или амниоцентез на 15–18 неделе беременности. В каждом случае пол плода можно определить быстро, и, если плод мужской, прием дексаметазона можно прекратить. Если женщина, плод ДНК анализируется на предмет наличия у нее одного из известных аномальных аллелей CYP21 ген. Если это так, дексаметазон продолжают до конца беременности в дозе около 1 мг в день.^{[нужна цитата]}

У большинства матерей, которые следовали этому плану лечения, наблюдались, по крайней мере, легкие кушингоид эффекты от глюкокортикоидов, но у них родились дочери, гениталии которых гораздо менее вирилизованы.^{[нужна цитата]}

Дексаметазон используется как не по назначению раннее пренатальное лечение симптомов ХАГ у плодов женского пола, но не лечит лежащее в основе врожденное заболевание. Шведское клиническое исследование 2007 года показало, что лечение может вызывать когнитивные и поведенческие дефекты, но небольшое количество испытуемых означает, что исследование не может считаться окончательным. Американское исследование 2012 года не обнаружило отрицательных краткосрочных результатов, но обнаружило «более низкую когнитивную обработку у девочек с CAH и женщин с долгосрочным воздействием DEX».^[42] Введение внутриутробного дексаметазона было предметом разногласий по вопросам информированное согласие и поскольку лечение должно предшествовать клиническому диагнозу ХАГ у плода женского пола,^[43] особенно потому, что внутриутробно дексаметазон может вызывать метаболические проблемы, которые не проявляются до более позднего возраста; Шведские клиники прекратили набор участников для исследований в 2010 году.^[44]

Лечение также вызвало обеспокоенность у ЛГБТ и сообщества по биоэтике после публикации эссе, размещенного на форуме Центр Гастингсаи исследования в Journal of Bioethical Inquiry, которые показали, что дородовое лечение плодов женского пола было предложено для предотвращения превращения этих плодов в лесбиянки после рождения может повысить вероятность того, что они будут заниматься «традиционно» женским поведением и карьерой и более заинтересованы в вынашивании и воспитании детей. Ссылаясь на известную попытку человека, использующего свои знания эффект братского рождения чтобы избежать гомосексуалист сын, используя суррогат, публицисты (профессор Алиса Дрегер Медицинского факультета Файнберга Северо-Западного университета, профессора Эллен Федер из Американского университета и юриста Энн Тамар-Маттис) предполагают, что пренатальное лечение "dex" представляет собой первую известную попытку использовать в утробе протоколы по сокращению случаев гомосексуализма и бисексуальность в людях.^[45][46] Исследования по использованию пренатальных гормональных препаратов для предотвращения гомосексуализма восходят к началу 1990-х годов или ранее.^[47]

Поскольку CAH является рецессивным геном, и мать, и отец должны быть рецессивными носителями CAH, чтобы ребенок имел CAH. Благодаря достижениям современной медицины пары с рецессивными генами CAH имеют возможность предотвратить CAH у своего потомства с помощью предимплантационная генетическая диагностика (ПГД). При ПГД яйцеклетка оплодотворяется вне тела женщины в чашке Петри (ЭКО). На 3-й день, когда эмбрион превратился из одной клетки в примерно 4-6 клеток, одна из этих клеток удаляется из эмбриона без вреда для эмбриона. Эмбрион продолжает расти до 5-го дня, когда он замораживается или имплантируется матери. Между тем, удаленная клетка анализируется, чтобы определить, есть ли у эмбриона CAH. Если установлено, что у эмбриона есть ХАГ, родители могут принять решение, хотят ли они имплантировать его матери или нет.^{[нужна цитата]}

Мета-анализ исследований, подтверждающих использование дексаметазона у плодов из группы риска ХАГ, показал, что «менее половины одного процента опубликованных« исследований »этого вмешательства были сочтены достаточно качественными, чтобы предоставить значимые данные для мета-анализа. Анализ. Даже эти четыре исследования были низкого качества "..." настолько небрежно, что нарушали профессиональные стандарты медицинской этики "^[46] и «не было данных о долгосрочном наблюдении за физическими и метаболическими исходами у детей, получавших дексаметазон».^[48]

Долгосрочное ведение ХАГ

Ведение младенцев и детей с ХАГ является сложным и требует длительного ухода в детская эндокринная клиника. После подтверждения диагноза и предотвращения или обращения вспять кризиса, связанного с потерей соли, основные проблемы управления включают:

1. Начало и мониторинг заместительной гормональной терапии
2. Страхование стресса, предотвращение кризисов, обучение родителей
3. Реконструктивная хирургия
4. Оптимизация роста
5. Оптимизация подавления андрогенов и фертильности у женщин с ХАГ

Замещение гормонов

Основная цель заместительной гормональной терапии - защитить от надпочечниковая недостаточность и подавить чрезмерный надпочечник андроген производство.

Глюкокортикоиды предоставляются всем детям и взрослым со всеми формами ХАГ, кроме самых легких и поздних. Глюкокортикоиды являются надежной заменой кортизол, тем самым уменьшая АКТГ уровни. Снижение уровня АКТГ также снижает стимул к продолжающейся гиперплазии и перепроизводству андрогенов. Другими словами, заместительная терапия глюкокортикоидами - это основной метод снижения чрезмерной выработки андрогенов надпочечниками у обоих полов. Ряд глюкокортикоидов доступен для терапевтического использования. Гидрокортизон или жидкость преднизолон предпочтительнее в младенчестве и детстве, и преднизон или же дексаметазон часто более удобны для взрослых.

Дозу глюкокортикоидов обычно начинают с минимального уровня физиологического замещения (6–12 мг / м 2).²)^{[нужна цитата]} но корректируется на протяжении всего детства, чтобы предотвратить как подавление роста из-за слишком большого количества глюкокортикоидов, так и выход андрогенов из-за слишком малого. Уровни сыворотки 17α-гидроксипрогестерон, тестостерон, андростендион, и другие стероиды надпочечников отслеживаются для получения дополнительной информации, но могут не полностью нормализоваться даже при оптимальном лечении. (Видеть Глюкокортикоид для получения дополнительной информации по этой теме.)

Минералокортикоиды заменяются у всех младенцев с потерей соли и у большинства пациентов с повышенной ренин уровни. Флудрокортизон является единственным фармацевтически доступным минералокортикоидом и обычно используется в дозах от 0,05 до 2 мг в день.^{[нужна цитата]} Электролиты, ренин и артериальное давление уровни соблюдаются для оптимизации дозы.

Страхование стресса, предотвращение кризисов, обучение родителей

Даже после постановки диагноза и начала лечения небольшой процент детей и взрослых с ХАГ младенчества или детства умирает от надпочечникового криза. Смертей от этого можно полностью избежать, если ребенок и семья понимают, что ежедневный прием глюкокортикоидов не может прерываться из-за болезни. Когда человек здоров, пропуск дозы или даже нескольких доз может вызвать незначительные немедленные симптомы. Однако потребность в глюкокортикоидах увеличивается во время болезни и стресса, и пропущенные дозы во время такого заболевания, как «грипп» (или вирусный гастроэнтерит), может в течение нескольких часов привести к снижению артериального давления, шок, и смерть.

Чтобы предотвратить это, всех людей, принимающих заместительные глюкокортикоиды, учат увеличивать их дозы в случае болезни, хирургического вмешательства, тяжелой травмы или сильного истощения. Что еще более важно, их учат, что рвота требует инъекции гидрокортизона (например, SoluCortef) или другого глюкокортикоида в течение нескольких часов. Эта рекомендация касается как детей, так и взрослых. Поскольку маленькие дети более подвержены рвоте, чем взрослые, детские эндокринологи обычно учат родителей делать инъекции гидрокортизона.

В качестве дополнительной меры предосторожности лица с надпочечниковая недостаточность рекомендуется носить медицинская идентификационная бирка или иметь при себе карточку бумажника, чтобы предупредить тех, кто может оказывать неотложную медицинскую помощь, о срочной потребности в глюкокортикоидах.

Реконструктивная хирургия

Никогда не следует рассматривать хирургическое вмешательство для младенцев с генетическим исходом мужского пола (XY), потому что избыток андрогенов не вызывает анатомических отклонений. Тем не мение, хирургия для сильно вирилизованных младенцев ХХ часто проводится и стал предметом дебаты в последнее десятилетие.

Хирургическая реконструкция аномальных половых органов предлагалась родителям сильно вирилизованных девочек с ХАГ с первой половины 20 века. Цели хирургического вмешательства обычно заключались в сочетании следующего:

1. Чтобы внешние гениталии выглядели больше женскими, чем мужскими
2. Чтобы эти девушки могли участвовать в обычных половой акт когда они вырастут
3. Чтобы улучшить свои шансы на зачатие
4. Для уменьшения частоты инфекций мочевыводящих путей

В 1950-х и 1960-х годах хирургия часто включала клиторэктомию (удаление большей части клитора), операцию, которая также уменьшала генитальную чувствительность. В 1970-х годах были разработаны новые оперативные методы для сохранения иннервации и функции клитора. Однако ряд ретроспективных исследований, проведенных за последнее десятилетие, показывают, что (1) сексуальное удовольствие снижается у многих женщин даже после нервосберегающих процедур, и (2) женщины с ХАГ, не перенесшие операции, также имеют значительный уровень сексуальной дисфункции. . (Видеть Интерсекс хирургия для обзора процедур и возможных осложнений, и История интерсекс хирургии для более полного обсуждения противоречий.Многие защитники пациентов и хирурги выступают за то, чтобы отложить операцию до подросткового возраста или позже, в то время как некоторые хирурги продолжают утверждать, что у младенческой хирургии есть преимущества.

Оптимизация роста в CAH

Одним из сложных аспектов долгосрочного лечения является оптимизация роста, чтобы ребенок с ХАГ достиг своего потенциального роста, потому что как недостаточное, так и избыточное лечение могут снизить рост или оставшееся время для роста. Хотя глюкокортикоиды необходимы для здоровья, их дозировка всегда является приблизительной. Даже в умеренно чрезмерных количествах глюкокортикоиды замедляют рост. С другой стороны, андрогены надпочечников легко превращаются в эстрадиол, что ускоряет созревание костей и может привести к раннему эпифизарный закрытие. Достижение этой узкой цели оптимальной дозы затруднено из-за несовершенного воспроизведения нормальных суточных уровней кортизола в плазме, продуцируемых 2 или 3 пероральными дозами гидрокортизона. Как следствие, при традиционном управлении сообщалось о средней потере высоты около 4 дюймов (10 см).^{[нужна цитата]}

Традиционно детские эндокринологи пытались оптимизировать рост, измеряя ребенка каждые несколько месяцев, чтобы оценить текущую скорость роста, проверяя костный возраст раз в год или два, периодически измеряя 17OHP и тестостерон уровни как индикаторы подавления надпочечников, и с помощью гидрокортизона для замены глюкокортикоидов, а не длительного действия преднизон или же дексаметазон.^{[нужна цитата]}

Проблема роста еще больше усугубляется простыми вирилизирующими формами ХАГ, которые обнаруживаются при преждевременных сроках лобковые волосы появляется в детстве, потому что костный возраст часто бывает на несколько лет в возрасте постановки диагноза. В то время как мальчик (или девочка) с простым вирилизирующим CAH выше своих сверстников на тот момент, ему осталось гораздо меньше лет, чтобы вырасти, и он может превратиться из очень высокого 7-летнего ребенка в 62-дюймовую 13-летнюю. -старый, завершивший рост. Даже при подавлении надпочечников у многих из этих детей уже будет центральная преждевременное половое созревание вызвано длительным воздействием гипоталамус к андрогенам и эстрогенам надпочечников. Если это началось, может быть полезно подавить половое созревание с помощью гонадотропин-рилизинг гормон агонист, такой как лейпролид для замедления продолжающегося созревания костей.

В последние годы были исследованы и начали использоваться некоторые новые подходы к оптимизации роста. Можно уменьшить действие андрогенов на организм, блокируя рецепторы антиандрогенами, такими как флутамид и за счет уменьшения превращения тестостерона в эстрадиол. Это преобразование опосредовано ароматаза и может подавляться блокаторами ароматазы, такими как тестолактон. Блокирование эффектов и превращений эстрогенов позволит использовать более низкие дозы глюкокортикоидов с меньшим риском ускорения созревания костей. Другие предложенные вмешательства включали двустороннюю адреналэктомию для удаления источников андрогенов или лечение гормоном роста для увеличения роста.^[49]

Предотвращение гиперандрогении и оптимизация фертильности

По мере завершения роста руководство у девочек с ХАГ меняет акцент на оптимизацию репродуктивной функции. Оба избыточного тестостерона^{[оригинальное исследование?]} от надпочечников и чрезмерное лечение глюкокортикоидами может нарушить овуляция, что приводит к неравномерности менструации или же аменорея, а также бесплодие. Постоянный мониторинг гормонального баланса и тщательная корректировка дозы глюкокортикоидов обычно могут восстановить фертильность, но в целом женщины с ХАГ имеют более низкий коэффициент фертильности, чем сопоставимая популяция.^{[требуется медицинская цитата]}

ХАГ оказывает незначительное влияние на мужскую фертильность, если взрослый не прекращает полностью принимать глюкокортикоидные препараты в течение длительного времени; в этом случае чрезмерный уровень тестостерона надпочечниками может снизить продукцию яичек, а также сперматогенез.^{[требуется медицинская цитата]}

Психосексуальное развитие и проблемы

Почти все млекопитающие отображать половодиморфный репродуктивное и сексуальное поведение (например, лордоз и установка в грызуны). Многие исследования показали, что пренатальные и ранние постнатальные андрогены играют роль в дифференцировке мозга большинства млекопитающих. Экспериментальные манипуляции с уровнями андрогенов внутриутробно или вскоре после рождения могут изменить репродуктивное поведение взрослых.^{[нужна цитата]}

Девочки и женщины с ХАГ составляют большинство генетических женщин с нормальными внутренними репродуктивными гормонами, которые подвергались воздействию мужского уровня тестостерона.^{[оригинальное исследование?]} на протяжении всей их дородовой жизни. Более мягкие степени продолжающегося воздействия андрогенов продолжаются в детстве и подростковом возрасте из-за несовершенства текущего лечения ХАГ глюкокортикоидами. Психосексуальное развитие этих девочек и женщин было проанализировано как свидетельство роли андрогенов в полодиморфном поведении человека.^{[требуется медицинская цитата]}

Неоднократно поступали сообщения о девушках с ХАГ^[кем?] проводить больше времени с "нетипичными для секса" игрушками и "грубыми" играми, чем с незатронутыми сестрами. Эти различия сохраняются и в подростковом возрасте, что выражается в социальном поведении, досуге и карьерных интересах. Интерес к младенцам и становлению матерями по большинству показателей значительно ниже.^{[требуется медицинская цитата]}

Когнитивные эффекты менее очевидны. Измененное внутриутробное и постнатальное воздействие андрогенов, а также терапия глюкокортикоидами влияют на развитие и функции мозга. По сравнению со здоровыми девочками, девочки с классическим ХАГ ведут себя более агрессивно, но обладают лучшими способностями к пространственной навигации, а паттерны активации миндалины у пораженных и здоровых девочек различаются. Терапия глюкокортикоидами при ХАГ ухудшает рабочую память и вызывает изменения в головном мозге, включая гиперинтенсивность белого вещества, что предполагает снижение структурной целостности белого вещества.^[3]

Однако чаще всего гендерная идентичность девочек и женщин с ДГК - женская. Сексуальная ориентация более смешанная, хотя большинство из них гетеросексуалы.^{[требуется медицинская цитата]} В одном исследовании^{[уточнить]}27% женщин с ХАГ были признаны бисексуальными по своей ориентации.^{[требуется медицинская цитата]}

Опрос 2020 года 57 женщин с пожизненным опытом ХАГ и 132 родителей женщин с ХАГ в Соединенных Штатах показал, что большинство участников не считают женщин с ХАГ интерсексами и выступают против легального определения женщин с ХАГ как интерсексуалов.^[50]

Заболеваемость

Согласно большинству исследований, глобальная заболеваемость классическими формами колеблется от примерно 1:14 000 до 1:18 000 рождений, исходя из программ скрининга новорожденных и национальных регистров случаев, но такая ситуация чаще встречается в небольших генетически изолированных популяциях с небольшими генофондами.^[1] Распространенность неклассических форм составляет от 1: 200 до 1: 1000 по разным оценкам, а также выше в группах людей с высокой долей браков между родственниками, до 1:50.^[1][51][22]

Смотрите также

• Врожденные нарушения метаболизма стероидов
• Врожденная гиперплазия надпочечников
• Надпочечниковая недостаточность
• Нарушения полового развития
• Интерсексуальность, псевдогермафродитизм, и неоднозначные гениталии
• 21-гидроксилаза

Рекомендации

внешняя ссылка

• GeneReviews / NCBI / NIH / UW запись о врожденной гиперплазии надпочечников с недостаточностью 21-гидроксилазы
• Запись OMIM о врожденной гиперплазии надпочечников с недостаточностью 21-гидроксилазы