WikiDer > Восходящий холангит

Ascending cholangitis

Восходящий холангит
Другие именаострый холангит, холангит
Холангит.jpg
Дуоденоскопическое изображение гноя, выходящего из Ампулла Фатера, свидетельствует о холангите
СпециальностьГастроэнтерология Отредактируйте это в Викиданных
Симптомыжелтуха, высокая температура и боль в животе

Восходящий холангит, также известный как острый холангит или просто холангит, является воспаление из желчный проток (холангит), обычно вызванный бактерии восходящий от его стык с двенадцатиперстная кишка (первая часть тонкий кишечник). Обычно это происходит, если желчный проток уже частично закупорен камни в желчном пузыре.[1][2]

Холангит может быть опасным для жизни и рассматривается как неотложная медицинская помощь.[1] Характерные симптомы включают: желтое изменение цвета кожи или белков глаз, высокая температура, боль в животе, а в тяжелых случаях низкое кровяное давление и путаница. Начальное лечение с внутривенные жидкости и антибиотики, но часто есть основная проблема (например, камни в желчном пузыре или сужение в желчном протоке), для чего могут потребоваться дальнейшие анализы и лечение, обычно в виде эндоскопия для снятия непроходимости желчных протоков.[1][3] Слово из греческого чоль-, желчь + анг-, сосуд + -это, воспаление.

Признаки и симптомы

Триада Шарко

Больной холангитом может жаловаться на боль в животе (особенно в правый верхний квадрант из брюшная полость), высокая температура, суровость (неконтролируемая тряска) и чувство беспокойства (недомогание). Некоторые могут сообщить желтуха (изменение цвета кожи и белков глаз на желтый).[1]

Физическое обследование результаты обычно включают желтуху и болезненность в правом подреберье.[1] Триада Шарко представляет собой набор из трех общих признаков холангита: боль в животе, желтуха и лихорадка.[4] В прошлом предполагалось, что это присутствует в 50–70% случаев, хотя в последнее время сообщалось о частоте 15–20%.[1] Пентада Рейнольдса включает результаты триады Шарко с наличием септический шок и умственное замешательство.[5] Такое сочетание симптомов свидетельствует об ухудшении состояния и развитии сепсис, и встречается еще реже.[1][2]

У пожилых проявление может быть нетипичным; они могут непосредственно разрушиться из-за сепсиса, не проявляя предварительно характерных черт.[2] Те, у кого установлен постоянный стент в желчном протоке (Смотри ниже) желтуха может не развиться.[2]

Причины

Обструкция желчных протоков, которая обычно присутствует при остром холангите, обычно возникает из-за: камни в желчном пузыре. Однако 10–30% случаев связаны с другими причинами, такими как доброкачественный стягивание (сужение желчного протока без подлежащей опухоли), послеоперационное повреждение или измененная структура желчных протоков, например, сужение на месте анастомоз (хирургическое соединение), различные опухоли (рак желчного протока, рак желчного пузыря, рак ампула Фатера, панкреатический рак, рак двенадцатиперстной кишки), анаэробные организмы Такие как Clostridium и Бактероиды (особенно у пожилых людей и тех, кто ранее перенес операцию на желчная система).[1]

Паразиты, которые могут инфицировать печень и желчные протоки, могут вызвать холангит; к ним относятся аскарида Аскарида люмбрикоидная и печеночные двуустки Clonorchis sinensis, Описторхис виверрини и Описторхис кошачий.[6] У людей с СПИДизвестно, что большое количество условно-патогенных организмов вызывают СПИД-холангиопатия, но риск быстро уменьшился с момента введения эффективное лечение СПИДа.[1][7] Холангит также может осложнять медицинские процедуры с участием желчного протока, особенно ERCP. Чтобы предотвратить это, рекомендуется, чтобы пациенты, проходящие ERCP по любым показаниям, получали профилактические (профилактические) антибиотики.[3][8]

Наличие постоянного билиарного стента (например, при раке поджелудочной железы) немного увеличивает риск холангита, но стенты этого типа часто необходимы для сохранения проходимости желчного протока под внешним давлением.[1]

Патогенез

Диаграмма, показывающая печень и связанные с ней части пищеварительной системы

Желчь вырабатывается печенью и служит для устранения холестерин и билирубин от тела, а также эмульгирующий из жиры чтобы сделать их более растворимыми в воде и способствовать их пищеварению. Желчь образуется в печени гепатоциты (клетки печени) и выводятся в общий печеночный проток. Часть желчи хранится в желчный пузырь из-за противодавления (оказываемого сфинктер Одди), и может высвобождаться во время пищеварения. Желчный пузырь также концентрирует желчь, поглощая из нее воду и растворенные соли. Вся желчь достигает двенадцатиперстная кишка (первая часть тонкой кишки) через общий желчный проток и ампула Фатера. Сфинктер Одди, расположенный на стыке ампулы Фатера и двенадцатиперстной кишки, представляет собой круговую мышцу, которая контролирует выделение как желчи, так и панкреатический выделения в пищеварительный тракт.[1]

Желчное дерево обычно относительно свободно от бактерий из-за определенных защитных механизмов. Сфинктер Одди действует как механический барьер. Желчная система обычно имеет низкое давление (от 8 до 12 см2О)[9] и позволяет желчи свободно течь. Непрерывный прямой поток желчи в протоке вымывает бактерии, если они есть, в двенадцатиперстную кишку и не позволяет развиться инфекции. Состав желчи -желчные соли[1] и иммуноглобулин[2] секретно эпителий желчного протока также играет защитную роль.

Одно только бактериальное заражение при отсутствии обструкции обычно не приводит к холангиту.[2] Однако повышенное давление в желчевыводящей системе (выше 20 см вод.2O)[10] в результате закупорки желчного протока расширяется пространство между клетками, выстилающими проток, в результате чего желчь, зараженная бактериями, контактирует с кровотоком. Это также отрицательно влияет на функцию Клетки Купфера, которые специализируются макрофаг клетки, которые помогают предотвратить попадание бактерий в желчевыводящую систему. Наконец, повышенное давление желчных путей снижает выработку IgA иммуноглобулины с желчью.[11] Это приводит к бактериемия (бактерии в кровотоке) и вызывает синдром системной воспалительной реакции (SIRS), включая лихорадку (часто с суровость), тахикардия, повысился частота дыхания и повышенное количество лейкоцитов; ССВО при подозрении или подтвержденной инфекции называется сепсис.[1] Сама по себе непроходимость желчевыводящих путей является недостатком иммунная система и снижает его способность бороться с инфекцией, нарушая функцию определенных клеток иммунной системы (нейтрофильные гранулоциты) и изменение уровня иммунных гормонов (цитокины).[1]

При восходящем холангите предполагается, что микроорганизмы мигрируют назад по желчным протокам в результате частичной обструкции и снижения функции сфинктера Одди.[1] Другие теории о происхождении бактерий, например, от воротная вена или переселение из двоеточие, считаются менее вероятными.[1]

Диагностика

Анализы крови

Рутина анализы крови показать признаки острого воспаления (повышенного лейкоцит считать и возвысить С-реактивный белок уровень), и обычно ненормальный функциональные пробы печени (LFT). В большинстве случаев LFT будут соответствовать препятствию: поднят билирубин, щелочная фосфатаза и γ-глутамилтранспептидаза. Однако на ранних стадиях главным признаком может быть давление на клетки печени, и тесты будут напоминать тесты гепатит, с отметками в аланин трансаминаза и аспартат трансаминаза.[1]

Посев крови часто выполняются людям с лихорадкой и признаками острой инфекции. Эти бактерии вызывают инфекцию в 36% случаев,[12] обычно через 24–48 часов инкубации. Желчь также может быть отправлена ​​на посев во время ЭРХПГ (см. Ниже). Наиболее распространенные бактерии, связанные с восходящим холангитом: грамотрицательный бациллы: кишечная палочка (25–50%), Клебсиелла (15–20%) и Энтеробактер (5–10%). Из грамположительный кокки, Энтерококк вызывает 10–20%.[13]

Медицинская визуализация

Холангиограмма через назобилиарный дренаж, показывающий общий желчный проток черным цветом (по диагонали сверху слева направо внизу в центре) с прерыванием контура из-за большого желчный камень.

Учитывая, что восходящий холангит обычно возникает на фоне обструкции желчных протоков, различные формы медицинская визуализация может использоваться для определения места и характера этого препятствия. Первое расследование обычно УЗИ, поскольку это наиболее доступный.[1] Ультразвук может показать расширение желчного протока и выявить 38% камней желчных протоков; он относительно плохо идентифицирует камни дальше по желчному протоку. Ультразвук может помочь отличить холангит от холецистит (воспаление желчного пузыря), которое имеет симптомы, похожие на холангит, но по-другому проявляется на УЗИ.[14] Лучше тест магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP), который использует магнитно-резонансная томография (МРТ); это имеет сопоставимую чувствительность к ERCP.[14] Однако более мелкие камни все же могут быть пропущены при MRCP в зависимости от качества помещений больницы.[1]

В Золотой стандарт тест на обструкцию желчных путей все еще эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP). Это предполагает использование эндоскопия (проводя трубку через рот в пищевод, желудок и оттуда в двенадцатиперстная кишка), чтобы ввести небольшую канюлю в желчный проток. В таком случае, радиоконтраст вводится для затемнения протока, и Рентгеновские лучи принимаются, чтобы получить визуальное представление о желчевыводящей системе. На эндоскопическом изображении ампулы иногда можно увидеть выпуклую ампулу от ретинированного желчного камня в общем желчном протоке или явное вытеснение гноя из устья общего желчного протока. На рентгеновских снимках (известных как холангиограммы), камни в желчном пузыре видны в виде непрозрачных участков по контуру протока. В диагностических целях ERCP в настоящее время обычно заменяется MRCP. ЭРХПГ используется только в качестве первой линии у тяжелобольных пациентов, у которых отсрочка проведения диагностических тестов неприемлема; однако, если показатель подозрения на холангит высок, обычно проводится ЭРХПГ, чтобы добиться дренирования закупоренного общего желчного протока.[1]

Если подозреваются другие причины, а не камни в желчном пузыре (например, опухоль), компьютерная томография и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) может выполняться для определения характера препятствия. EUS может использоваться для получения биопсия (образец ткани) подозрительных масс.[1] EUS может также заменить диагностическую ERCP при каменной болезни, хотя это зависит от местной доступности.[3]

Уход

Жидкости и антибиотики

При холангите требуется госпитализация. Внутривенные жидкости вводятся, особенно если артериальное давление низкое, и антибиотики начаты. Эмпирическое лечение с антибиотики широкого спектра действия обычно необходимо до тех пор, пока не станет достоверно известно, какой патоген вызывает инфекцию и к каким антибиотикам он чувствителен. Комбинации пенициллины и аминогликозиды широко используются, хотя ципрофлоксацин было показано, что он эффективен в большинстве случаев и может быть предпочтительнее аминогликозидов из-за меньшего количества побочных эффектов. Метронидазол часто добавляется специально для лечения анаэробных патогенов, особенно у тех, кто очень болен или подвержен риску анаэробных инфекций. Продолжительность приема антибиотиков составляет 7–10 дней.[1] Лекарства, повышающие артериальное давление (вазопрессоры) также может потребоваться для противодействия низкому кровяному давлению.[2]

Эндоскопия

Окончательное лечение холангита - устранение основной обструкции желчных путей.[1] Обычно это откладывается до 24–48 часов после поступления, когда состояние пациента стабилизируется и отмечается некоторое улучшение после приема антибиотиков, но может потребоваться экстренная помощь в случае продолжающегося ухудшения, несмотря на адекватное лечение.[1] или если антибиотики неэффективны для уменьшения признаков инфекции (что случается в 15% случаев).[2][3]

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - наиболее распространенный метод разблокирования желчного протока. Это включает в себя эндоскопию (прохождение оптоволокно трубка через желудок в двенадцатиперстную кишку), определение ампулы Фатера и введение небольшой трубки в желчный проток. Сфинктеротомия (разрез сфинктера Одди) обычно выполняется, чтобы облегчить отток желчи из протока и позволить ввести инструменты для удаления камней в желчном пузыре, которые препятствуют прохождению общий желчный проток; в качестве альтернативы или дополнительно отверстие общего желчного протока можно расширить с помощью баллона.[15] Камни можно удалить либо прямым отсасыванием, либо с помощью различных инструментов, в том числе баллонов и корзин для трала желчного протока с целью втягивания камней в двенадцатиперстную кишку. Препятствия, вызванные более крупными камнями, могут потребовать использования инструмента, известного как механический литотриптор чтобы перед удалением камень раздавить.[16] Препятствие камням, которые слишком велики, чтобы их можно было удалить или сломать механически с помощью ERCP, можно устранить с помощью экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. В этой технике используются акустические ударные волны, вводимые вне тела для разрушения камней.[17] Альтернативным методом удаления очень больших препятствующих камней является электрогидравлическая литотрипсия, когда ERCP вставляет небольшой эндоскоп, известный как холангиоскоп, для непосредственной визуализации камня. Зонд использует электричество для генерации ударных волн, которые разрушают препятствующий камень.[18] В редких случаях хирургическое исследование общего желчного протока (так называемая холедохотомия), которое может быть выполнено с лапароскопия, требуется для удаления камня.[19]

Суженные участки могут быть перекрыты стент, полая трубка, которая держит воздуховод открытым. Съемные пластиковые стенты используются при неосложненной желчнокаменной болезни, а постоянные саморасширяющиеся металлические стенты с более длительным сроком службы используются, если обструкция возникает из-за давления со стороны опухоли, такой как панкреатический рак. Назобилиарный дренаж может остаться; это пластиковая трубка, которая проходит от желчного протока через желудок и нос и обеспечивает непрерывный отток желчи в приемный элемент. Это похоже на назогастральный зонд, но проходит непосредственно в общий желчный проток и позволяет проводить серийные рентгеновские холангиограммы для выявления улучшения обструкции. Решение о том, какое из вышеупомянутых методов лечения применять, обычно основывается на серьезности обструкции, результатах других визуализационных исследований и улучшении состояния пациента после лечения антибиотиками.[1] Некоторые виды лечения могут быть небезопасными, если свертывание крови нарушается, поскольку риск кровотечения (особенно из-за сфинктеротомии) увеличивается при использовании таких лекарств, как клопидогрель (что препятствует тромбоцит агрегация) или если протромбиновое время значительно продлен. В течение длительного протромбинового времени, витамин К или же свежезамороженная плазма может применяться для снижения риска кровотечения.[1]

Чрескожный дренаж желчевыводящих путей

В случаях, когда человек слишком болен, чтобы переносить эндоскопию или когда ретроградный эндоскопический доступ не позволяет получить доступ к обструкции, чрескожная чреспеченочная холангиограмма (PTC) может быть выполнено для оценки желчевыводящей системы для размещения чрескожного желчного дренажа (PBD).[20][3] Это часто необходимо в случае проксимальной стриктуры или желчно-кишечного тракта. анастомоз (хирургическое соединение между желчным протоком и тонкой кишкой, например двенадцатиперстная кишка или же тощая кишка).[2] Как только доступ через стриктуру получен, можно выполнить баллонную дилатацию, и камни можно направить вперед в двенадцатиперстную кишку.[20] Из-за возможных осложнений при установке чрескожного дренажа желчных путей и необходимости регулярного обслуживания дренажа,[2] ретроградный подход через ERCP остается терапией первой линии.[1]

Холецистэктомия

Не все желчные камни, связанные с восходящим холангитом, на самом деле происходят из желчного пузыря, но холецистэктомия (хирургическое удаление желчного пузыря) обычно рекомендуется людям, которые лечились от холангита, вызванного желчнокаменной болезнью. Обычно это откладывается до тех пор, пока все симптомы не исчезнут и ERCP или MRCP не подтвердят, что желчный проток свободен от желчных камней.[1][2][3] Те, кто не подвергается холецистэктомии, имеют повышенный риск рецидивирующей боли в желчных протоках, желтухи, дальнейших эпизодов холангита и необходимости дальнейшей ЭРХПГ или холецистостомии; риск смерти также значительно увеличивается.[21]

Прогноз

Острый холангит сопряжен со значительным риском смерти, причем основная причина необратима. шок с полиорганная недостаточность (возможное осложнение тяжелых инфекций).[7] Улучшение диагностики и лечения привело к снижению смертности: до 1980 г. уровень смертности превышал 50%, а после 1980 г. он составлял 10–30%.[7] Пациенты с признаками полиорганной недостаточности, скорее всего, умрут, если им не будет проведен ранний дренаж желчевыводящих путей и лечение системными антибиотиками. Другие причины смерти после тяжелого холангита включают: сердечная недостаточность и пневмония.[22]

Факторы риска, указывающие на повышенный риск смерти, включают пожилой возраст, женский пол, наличие в анамнезе цирроз печени, сужение желчных путей из-за рак, острая травма почек и наличие абсцессы печени.[23] Осложнения после тяжелого холангита включают почечную недостаточность, нарушение дыхания (неспособность дыхательной системы насыщать кровь кислородом и / или выводить углекислый газ), аномальные сердечные ритмы, заражение раны, пневмония, желудочно-кишечное кровотечение и ишемия миокарда (отсутствие притока крови к сердцу, что приводит к сердечные приступы).[22]

Эпидемиология

В западном мире около 15% всех людей имеют желчные камни в желчном пузыре, но большинство не подозревают об этом и не имеют никаких симптомов. В течение десяти лет 15–26% страдают от одного или нескольких эпизодов желчная колика (боль в животе из-за прохождения камней через желчный проток в пищеварительный тракт), и у 2–3% разовьются осложнения обструкции: острый панкреатит, холецистит или острый холангит.[3] Распространенность желчнокаменной болезни увеличивается с возрастом и индекс массы тела (маркер ожирение). Однако риск также увеличивается у тех, кто быстро худеет (например, после операция по снижению веса) из-за изменения состава желчи, которая делает ее склонной к образованию камней. У женщин камни в желчном пузыре встречаются немного чаще, чем у мужчин, и беременность еще больше увеличивает риск.[24]

История

Доктор Жан-Мартен Шарко, работая в Больница Сальпетриер в Париже, Франция, приписывают первые сообщения о холангите, а также о его одноименной триаде в 1877 году.[4] Он назвал это состояние «печеночной лихорадкой» (Fièvre Hépatique).[4][7] Д-р Бенедикт М. Рейнольдс, американский хирург, возродил интерес к этому заболеванию в своем отчете 1959 года вместе с коллегой доктором Эвереттом Л. Дарганом и сформулировал пентада который носит его имя.[5] Это заболевание оставалось заболеванием, которое обычно лечили хирурги с исследованием желчных протоков и удалением желчных камней, до тех пор, пока в 1968 году не появилась ЭРХПГ.[25] ЭРХПГ обычно проводится терапевтами или гастроэнтерологами. В 1992 году было показано, что ЭРХПГ в целом безопаснее хирургического вмешательства при восходящем холангите.[26]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс у z аа ab Кинни Т.П. (апрель 2007 г.). «Ведение восходящего холангита». Гастроинтест Endosc Clin N Am. 17 (2): 289–306. Дои:10.1016 / j.giec.2007.03.006. PMID 17556149.
  2. ^ а б c d е ж грамм час я j k Oddsdóttir M, Hunter JG (2005). «Желчный пузырь и внепеченочная желчная система (глава 31)». В Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE (ред.). Принципы хирургии Шварца (Восьмое изд.). Макгроу-Хилл. п. 1203. ISBN 978-0-07-141090-8.
  3. ^ а б c d е ж грамм Уильямс Э.Дж., Грин Дж., Бекингем I, Паркс Р., Мартин Д., Ломбард М. (2008). «Рекомендации по лечению камней общего желчного протока». Кишечник. 57 (7): 1004–1021. Дои:10.1136 / gut.2007.121657. PMID 18321943. S2CID 206945855.
  4. ^ а б c Шарко Дж. М. (2004) [1877]. Leçons sur les maladies du foie, des voies biliaires et des reins faites à la Faculté de médecine de Paris: Recueillies et publiées par Bourneville et Sevestre. Париж: Bureaux du Progrés Médical & Adrien Delahaye. ISBN 978-1-4212-1387-3.
  5. ^ а б Рейнольдс Б.М., Дарган Е.Л. (август 1959 г.). «Острый обструктивный холангит; отчетливый клинический синдром». Энн Сург. 150 (2): 299–303. Дои:10.1097/00000658-195908000-00013. ЧВК 1613362. PMID 13670595.
  6. ^ Лим Дж. Х. (2011). «Печеночные двуустки: болезнь, которой не уделяется должного внимания». Корейский J Radiol. 12 (3): 269–79. Дои:10.3348 / kjr.2011.12.3.269. ЧВК 3088844. PMID 21603286.
  7. ^ а б c d Кимура Ю., Такада Т., Каварада Ю. и др. (2007). «Определения, патофизиология и эпидемиология острого холангита и холецистита: Токийские рекомендации». J Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы. 14 (1): 15–26. Дои:10.1007 / s00534-006-1152-y. ЧВК 2784509. PMID 17252293.
  8. ^ Марка, М; Bizos, D; О'Фаррелл П. младший (6 октября 2010 г.). «Антибиотикопрофилактика у пациентов, которым проводится плановая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография». Кокрановская база данных систематических обзоров (10): CD007345. Дои:10.1002 / 14651858.CD007345.pub2. PMID 20927758.
  9. ^ Дули Дж. С. (1999). Оксфордский учебник клинической гепатологии. Издательство Оксфордского университета. п. 1650. ISBN 978-0-19-262515-1.
  10. ^ Хуан Т., Басс Дж. А., Уильямс Р. Д. (май 1969). «Значение билиарного давления при холангите». Arch Surg. 98 (5): 629–632. Дои:10.1001 / archsurg.1969.01340110121014. PMID 4888283.
  11. ^ Сун Дж. Й., Костертон Дж. В., Шаффер Е. А. (май 1992 г.). «Система защиты желчных путей от бактериальной инфекции». Dig Dis Sci. 37 (5): 689–96. Дои:10.1007 / BF01296423. PMID 1563308. S2CID 21258760.
  12. ^ Сунг Дж.Дж., Лион диджей, Суен Р., Чанг С.К., Ко А.Л., Ченг А.Ф., Люн Дж.В., Ли А.К. (июнь 1995 г.). «Внутривенное введение ципрофлоксацина для лечения пациентов с острым гнойным холангитом: рандомизированное контролируемое клиническое исследование». J Antimicrob Chemother. 35 (6): 855–864. Дои:10.1093 / jac / 35.6.855. PMID 7559196.
  13. ^ Четана Вайшнави (2013). Инфекции желудочно-кишечного тракта. JP Medical Ltd. стр. 511. ISBN 9789350903520.
  14. ^ а б Варгезе Дж.С., Лидделл Р.П., Фаррелл М.А., Мюррей Ф.И., Осборн Д.Х., Ли М.Дж. (январь 2000 г.). «Диагностическая точность магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и УЗИ по сравнению с прямой холангиографией при выявлении холедохолитиаза». Clin Radiol. 55 (1): 25–35. Дои:10.1053 / crad.1999.0319. PMID 10650107.
  15. ^ Хео Дж. Х., Канг Д. Х., Юнг Х. Дж. И др. (Октябрь 2007 г.). «Эндоскопическая сфинктеротомия плюс расширение большого баллона по сравнению с эндоскопической сфинктеротомией для удаления камней желчных протоков». Гастроинтест Эндоск. 66 (4): 720–6, викторина 768, 771. Дои:10.1016 / j.gie.2007.02.033. PMID 17905013.
  16. ^ Кэдди Г.Р., Там ТК (2006). «Желчнокаменная болезнь: симптомы, диагностика и эндоскопическое лечение камней в общем желчном протоке». Лучшая практика Res Clin Gastroenterol. 20 (6): 1085–101. Дои:10.1016 / j.bpg.2006.03.002. PMID 17127190.
  17. ^ Hochberger J, Tex S, Maiss J, Hahn EG (октябрь 2003 г.). «Лечение сложных камней общего желчного протока». Гастроинтест Endosc Clin N Am. 13 (4): 623–34. Дои:10.1016 / S1052-5157 (03) 00102-8. PMID 14986790.
  18. ^ Арья Н., Неллес С.Е., Хабер Г.Б., Ким Ю.И., Кортан П.К. (декабрь 2004 г.). «Электрогидравлическая литотрипсия у 111 пациентов: безопасное и эффективное лечение сложных камней желчных протоков». Am J Gastroenterol. 99 (12): 2330–4. PMID 15571578.
  19. ^ Каралиотас С., Сгуракис Г., Гумас С., Папайоанну Н., Лилис С., Леандрос Э. (декабрь 2007 г.). «Лапароскопическое исследование общего желчного протока после неудачного эндоскопического удаления камня». Хирургическая эндоскопия. 22 (8): 1826–31. Дои:10.1007 / s00464-007-9708-8. PMID 18071799. S2CID 2347888.
  20. ^ а б Гарсия-Гарсия, Лоренцо; Лансьего, Карлос (2004-03-01). «Чрескожное лечение желчных камней: сфинктеропластика и окклюзионный баллон для очистки камней желчных протоков». Американский журнал рентгенологии. 182 (3): 663–670. Дои:10.2214 / ajr.182.3.1820663. ISSN 0361-803X. PMID 14975967.
  21. ^ Макалистер В.К., Давенпорт Э, Ренуф Э (2007). Макалистер V (ред.). «Отсрочка холецистэктомии у пациентов с эндоскопической сфинктеротомией». Кокрановская база данных Syst Rev (4): CD006233. Дои:10.1002 / 14651858.CD006233.pub2. PMID 17943900. Архивировано из оригинал на 2012-07-16.
  22. ^ а б Лай Е.С., Там П.С., Патерсон И.А., Нг ММ, Фан СТ, Чой Т.К., Вонг Дж. (Январь 1990 г.). «Неотложная хирургия тяжелого острого холангита. Пациенты группы высокого риска». Энн Сург. 211 (1): 55–9. Дои:10.1097/00000658-199001000-00009. ЧВК 1357893. PMID 2294844.
  23. ^ Жиго Дж. Ф., Лиз Т., Коутиньо Дж., Кастен Д., Висмут Н. (апрель 1989 г.). «Острый холангит. Многофакторный анализ факторов риска». Энн Сург. 209 (4): 435–8. Дои:10.1097/00000658-198904000-00008. ЧВК 1493983. PMID 2930289.
  24. ^ Бейтсон MC (июнь 1999 г.). «Двухнедельный обзор: болезнь желчного пузыря». BMJ. 318 (7200): 1745–8. Дои:10.1136 / bmj.318.7200.1745. ЧВК 1116086. PMID 10381713.
  25. ^ McCune WS, Shorb PE, Moscovitz H (май 1968 г.). «Эндоскопическая канюляция ампулы ватера: предварительный отчет». Энн Сург. 167 (5): 752–6. Дои:10.1097/00000658-196805000-00013. ЧВК 1387128. PMID 5646296.
  26. ^ Лай ЕС, Мок Ф.П., Тан Э.С. и др. (Июнь 1992 г.). «Эндоскопический дренаж желчевыводящих путей при тяжелом остром холангите». N Engl J Med. 326 (24): 1582–6. Дои:10.1056 / NEJM199206113262401. HDL:10722/45379. PMID 1584258.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы